■ 서론
본 증례 발표의 목적은 케이스 보고를 통하여 SUB 수술을 함에 있어 ‘고려사항’들을 보고하기 위함입니다.
Ureteral obstruction은 환자에게 매우 치명적인 임상적 상태를 초래합니다. 그 중 hydronephrosis는 acute kidney injury(AKI)를 일으키고, 수일 내로 그 질환이 chronic renal failure로 진입하기도 합니다.
Subcutaneous ureteral bypass(SUB)는 이러한 ureteral obstruction에 대한 해결책이며, 요관을 경유하지 않고 신장과 방광으로 이어지는 요의 흐름을 확보해주는 장치입니다.
요관에 대한 1차 수술 실패 환자나, 처음부터 요관에 대한 접근이 어려운 환자의 경우 SUB는 salvage program으로서의 장점이 부각되는 수술 방법입니다.
■ 증례 연구
본 환자는 renal port가 renal pelvis에 완전히 진입하지 못하면서 신장이 CRF 경과를 밟다가 결국은 사망한 케이스 입니다.
Renal port 중 일부만 신우에 삽입이 되고, 일부는 신장의 실질에서 신우로 빠져 나오지 못하면서 renal port와 신우의 접촉 면적이 작아집니다. 이는 renal pelvis로 모인 오줌이 SUB를 통하여 방광으로의 flow를 잘 해결하지 못함을 의미합니다.
환자는 수술 후 초음파에서 좌측의 수신증은 교정 되었으나 우측의 renal pelvis dilation은 개선되지 않았습니다.
환자는 술 후 2주부터 혈뇨와 빈뇨 같은 배뇨에 이상 소견들을 보이기 시작하였습니다. 환자는 4개월 간 생존 하였으며, 만성 신부전 경과를 밟았습니다.
환자의 선택을 잘 못한 경우도 있습니다. 오른쪽은 이미 신장의 기능을 잃었다고 판단됩니다.
이런 상황에서 왼쪽 신장의 pelvic dilation을 해결하고자 하지만, 왼쪽 신장의 상태도 좋은 편은 아닙니다.
이미 AKI를 넘어 CKD로 가고 있다고 생각이 되며, nephritis도 우려되는 상황입니다. 환자는 SUB를 장착 했지만, 다음 날 사망 하였습니다.
혈액 검사상 BUN 248.4(mg/dl), CRE 17.1(mg/dl)로서 IRIS 4 정도의 severe azotemia 때문인 것으로 여겨집니다.
왼쪽 신장은 non-obstructive ureterolithiasis였기 때문에 수술이 반드시 필요했는지 아닌지는 논란이 될 것 같습니다. 하지만 이런 상황에서 수술을 한다고 한다면 상당한 risk를 감수해야 할 것입니다.
■ 고찰
SUB는 AKI에 대한 특히 요관 결석으로 인한 환자에게 적용하는 수술 방법입니다.
수술 방법 상 요관에 대한 damage는 거의 없다고 할 수 있지만, 신장과 방광에 많은 manipulation이 가해지게 됩니다.
이러한 수술적 특성은 환자의 신장이 CKD 상태라고 한다면 좋지 않은 영향을 주게 됩니다. 이러한 선별적 조치들은 환자에 대한 수술 후 사망률을 줄일 수도 있을 것입니다.
그러면 어떻게 요관 폐색을 해결해야 되느냐고 반문했을 때 특별히 할 말은 없습니다. 왜냐하면 CRF 자체가 좋지 않은 예후에 영향을 미치는 인자이기 때문입니다.
하지만 SUB가 아닌 ureteral stents와 같은 방법을 사용했다고 한다면, 적어도 renal damage가 약간은 줄지 않았을까 생각합니다.
수술 테크닉에 있어서 urine의 leakage는 이 수술 부작용 중 가장 흔한 부작용 입니다. 하지만 본 원의 임상적 경험에서는 Renal의 실질에 장착되는 renal port를 renal pelvis로 삽입하는 일은 이 수술에서 가장 중요한 점이었습니다.
Renal pelvis에 renal port가 제대로 삽입이 안되었던 케이스에서 환자의 CKD 진행 속도는 매우 급속하였습니다.
따라서 조영검사와 c-arm을 사용한 투시 검사가 제일 중요하다고 생각됩니다.
다만, 위 환자와 같은 경우 일부 port가 개구하였기 때문에 환자의 생존 기간이 다소 늘어나기는 했지만 환자는 빈뇨가 관찰 되었으며, 나중에 CRF로 경과를 밟고 4개월 만에 사망하였습니다.
앞에서도 말했듯이 SUB의 수술은 기초적인 외과 기술과 적절한 장비만 있다면 누구나 할 수 있는 수술입니다. 하지만 수술을 진행하는 동안 신장의 damage를 최소화 하여 AKI인 신장을 보호해야 하며, 마취로 인한 허혈을 방지하고자 수술 시간도 짧아야 합니다.
양쪽 신장 혹은 한쪽 신장에 AKI 뿐만 아니라 CKD도 동반되어 있는 환자들도 많기 때문에 환자 선별을 잘 해야 하며, 신장의 damage가 걱정된다면 과감히 urethral stent를 적용해 보는 것도 괜찮은 방법일 것 같습니다(urethral stent를 장착하며 신장에 damage를 입히지 않을 자신이 있다면). <完>
