■ 서론
하부 비뇨기 종양은 임상에서 비교적 흔히 볼 수 있는 종양으로 전립선, 요도, 방광에서 유래한 종양을 의미한다. 

종양의 해부학적 위치로 인해 절제 마진 확보가 어려워 일반적으로 완전 절제가 불가능한 경우가 많고, 이 때문에 중-장기 예후는 대부분 불량한 편이다. 

암종(carcinomas)은 가장 흔히 발생하는 하부 비뇨기 종양으로, 과거 transitional cell carcinoma(TCC)라고 불리었던 invasive urothelial carcinoma가 높은 비중을 차지한다. 

전통적인 치료 방법으로는 외과적 절제, 전신 항암 요법, 비스테로이드성 진통 소염제(NSAIDs) 복용, 방사선 치료법 등이 알려져 있으며, 여러 치료 방법을 조합하여 이용하기도 한다. 

이러한 전통적인 치료 방법의 결과는 다양하게 보고되어 있으며, 특히 비스테로이드성 진통소염제의 경구 복용과 항암치료를 병행하는 방법이 주요 치료법으로 이용되고 있다. 

Mitoxantrone, cisplatin, carboplatin, Chlorambucil, doxorubicin, vinblastine 등이 invasive urothelial carcinoma에 효과가 있는 것으로 보고되어 있으나 항암 반응이 짧게 지속되거나 반응이 없는 경우도 종종 볼 수 있으며, tumor response가 좋더라도 일반적으로 1년 이하의 평균 생존 기간(median survival time; MST)을 가진다고 보고되어 있다. 

동맥 내 항암요법(intra-arterial chemotherapy; IAC)은 기존의 전통적인 전신 항암 요법의 단점을 극복하기 위 해 고안된 방법으로, 동맥을 통해 카테터를 삽입하고, 투시 장비를 이용하여 직접 종양으로 공급되는 동맥을 찾아 항암제를 주입하는 방법이다. 

인의에서는 오래전부터 일본 및 유럽을 중심으로 locoregional chemotherapy 또는 endovascular treatment라는 이름으로 많은 연구 및 임상 증례들이 있으며, 호스피스 암환자들을 대상으로 적용되고 있다. 

인의에서는 폐암, 종격동 종양, 각종 전이성 종양, 뇌종양 등 다양한 종양의 적용 증례가 보고되어 있으며, 다양한 항암제를 칵테일해서 사용하거나 면역항암제나 표적항암제를 직접 주입하기도 한다. 

수의학에서는 2000년대 후반부터 동맥 항암요법에 대한 다양한 치료 사례들이 보고되어 있으며, 수술적 절제가 불가능한 하부 비뇨기 종양에 주로 이용되고 있다. 

기존 정맥 항암요법의 경우 전신 순환 후 항암제가 종양으로 도달하기 때문에 실제로 종양에 도달하는 항암제의 농도는 투여량의 1/10 수준이며, 항암제가 전신에 노출되어 높은 부작용이 나타난다[그림 1. 모식도 좌측]. 

반면에 동맥 내 항암 요법의 경우 종양으로 직접 항암제가 투여되기 때문에 투여량의 100%가 종양에 노출되며, 전신으로 노출되는 항암제 농도 또한 기존 정맥 항암 대비 1/8~1/10 수준으로 낮은 전신 부작용을 보이게 된다[그림 1. 모식도 우측]. 

수의학에서 하부 비뇨기 종양의 동맥 내 항암요법의 과정은 다음과 같다. 
마취 후 경동맥 또는 대퇴동맥을 통해, 가이드와이어와 카테터를 이용하여 internal pudendal artery로 진입 후 종양으로 feeding 하는 혈관을 찾게 된다. 
 

해당 혈관에 준비된 항암제와 NSAIDs(주로 meloxicam 이용)를 주입한 후 시술을 종료한다. 시술 중 다른 인터벤션 시술과 마찬가지로 통증이 거의 발생하지 않아 낮은 마취강도로 진행되며, 환자의 크기에 따라 최소 2~8회까지 시술이 가능하다[그림 2]. 

동맥 내 항암요법의 경우 색전술과 달리 시술과 관련된 부작용은 거의 없는 것이 특징이다. 국소 투여된 항암제가 전신으로 노출됨에 따라 가벼운 백혈구 감소증, 고열, 식욕저하가 나타나며, 기존 정맥 항암치료에 비해 매우 낮은 비율로 나타나게 된다. 

일반적으로 1회의 시술 후 2~3주차에 복부초음파를 통한 재검이 추천되며, 환자 상황에 따라 다른 치료(방사선 치료, 기존 내과적 치료)가 병행될 수 있다. 
 

| 항암제가 ‘종양’으로만 공급돼 색전후증후군 등 합병증 없어

■ 증례
8살의 중성화 수컷 푸들견이 혈뇨 증상으로 의뢰병원을 내원하였다. 의뢰병원 초음파 검사상 방광 및 전립선에 종괴가 확인되어 본원으로 의뢰되었다. 

본원에서 진행한 초음파 검사에서 방광 삼각부의 심한 불규칙한 벽비후와 함께 근위요도 및 전립선으로 침습 소견이 확인되었다[그림 3]. 방광 세척을 통한 세포학적 검사가 실시 되었으며, 핵 대소부동이 뚜렷하고, 다핵세포가 확인되는 악성 상피세포 무리가 대거 탈락되어 확인되었다[그림 3]. 

세포검사와 영상검사를 종합할 때 방광-근위요도-전립선에 걸친 invasive urothelial carcinoma로 진단하였으며, NSAID 복용과 vinblastine을 이용한 정맥 항암요법을 시작하였다. 

환자 컨디션에 따라 3~4주 간격으로 정맥항암치료를 진행하였으며, 정맥 항암요법 후 설사, 경도-중등도 백혈구 감소증이 확인되었다. 정맥 항암 7회차부터 혈뇨, 빈뇨 등의 임상증상이 점점 악화되기 시작하였으며, 복부 초음파 검사에서 항암치료에도 불구하고 종양의 크기가 점점 증가하였다[그림 4].

기존 정맥 항암치료에 대한 반응성이 낮아 항암제 교체를 고려하던 중 보호자와 상의하에 동맥 내 항암요법을 계획하였다. 

항암제 내성이 고려되어 vinblastine에서 mitoxantrone으로 항암제를 교체하였으며, 환자는 마취 후에 우측 경동맥(common carotid artery)을 통해 aorta, internal iliac artery, internal pudendal artery을 진입하여 종양으로 공급되는 혈관으로 카테터를 삽입하였다. 

전신 용량의 mitoxantrone 과 meloxicam을 각각 반으로 나누어 좌/우 tumor feeding vessel에 주입하고 시술은 종료되었다[그림 5].

환자는 시술 직후 마취에서 회복하였으며, 3시간의 입원 후 당일 퇴원하였다. 시술 중/직후 합병증은 확인되지 않았다. 

기존의 정맥항암에서 확인되었던 백혈구 감소증, 구토/설사 등의 소화기 증상은 확인되지 않았다. 

시술 2주차에 초음파 재검을 하였으며, 시술 전 대비 방광 종괴 및 전립선 종괴는 약 20% 가량 크기가 감소하였다[그림 6]. 특히 시술 후 빈뇨 증상은 유의적으로 개선되어 환자는 산책 시 배뇨를 시원하게 하며 생활하고 있으며, 혈뇨의 빈도도 시술 전에 비해 감소하였다.

환자는 시술 4주 후 동일한 방법으로 2차 동맥내 항암치료를 계획하고 있다.


 
■ 고찰
동맥 내 항암요법은 기존의 정맥항암요법과 비교하였을 때 항암 부작용이 매우 낮다는 장점과 함께 종양으로 도달하는 항암제의 용량을 끌어 올릴 수 있다는 장점이 있다. 또한 비록 마취가 필요하지만 통증이 발생하지 않아 시술 당일 퇴원이 가능하다는 장점이 있다. 다른 종양 색전술과 달리 종양으로 항암제만 공급하기 때문에 색전 후 증후군(post embolization syndrome)이나 장기의 괴사/파열 같은 합병증이 없다. 

하지만 종양으로 항암제의 전달이 잘 이루어지더라도 항암제에 대한 내성이 발생했을 경우 투여 경로 여부와 관계없이 tumor response가 낮을 수 있다. 

따라서 적절한 항암제의 선택이 필요하며, 만일 항암제 내성으로 인해 tumor response가 낮을 경우에 빨리 항암제를 교체해야 한다. 

기존 수의와 인의의 사례들을 보면, 항암제 내성, 종양의 빠른 증식 등으로 인해 동맥 항암 시술이 미미한 경우도 있어 이 부분에 대해서 주치의와 보호자 모두 시술에 대한 목표를 명확하게 설정하고 접근해야 한다. 

2015년에 발표된 하부 비뇨기계 종양환자에서 carboplatin을 이용한 정맥 내 항암요법과 동맥 내 항암요법의 각각 early tumor response를 비교한 문헌에 따르면, 동맥 내 항암요법을 시행한 환자에서 유의적인 종양 크기 감소가 나타났으며, modified RECIST guidelines에 따른 tumor response가 유의적으로 개선되었다고 보고되었다. 

또한 정맥 내 항암치료 환자에서 보인 빈혈, 기력저하, 식욕저하 등 항암 부작용이 유의적으로 작게 확인되었으며, 동맥 항암요법을 실시한 환자 대부분은 백혈구 감소증이 나타나지 않거나 경미한 수준으로 나타났다. 

상기 증례처럼 동맥 내 항암요법은 항암제에 대한 전신 부작용이 적으면서 tumor response는 정맥내 항암요법에 비해 좋다는 특징이 있다. 또한 인의의 사례처럼 비뇨기 종양뿐만 아니라 수술적 절제가 어려운 다양한 종양에 적용할 경우 기존의 치료법과 함께 치료 효과를 끌어 올릴 수 있을 것으로 기대가 된다. <完>