<지난호에 이어서>
■ 배양검사
두 증례 모두 감염원에 대한 배양이 되지 않았다.
■ 조직검사
<증례 1>에서 제거된 조직은 췌장 조직과 인접 지방 조직으로서 췌장소엽에서 다수의 호중구, 대식구, 림프구, 섬유소와 출혈이 확인되었고, 제시된 조직 실질의 50% 이상이 괴사 소견을 보였다. 이는 주변 지방으로 확장되어 관찰되었다. 이러한 괴사와 염증 패턴을 통해 급성 괴사성 췌장염으로 진단할 수 있다.
<증례 2>는 췌장소엽 주변과 췌장 주위 지방조직에서 현저한 괴사 출혈 및 지방의 비누화를 동반한 화농성 염증과 관련된 유착과 육아조직 형성이 여러 곳에서 확인되었다[그림 5]. 이를 통해 현저한 육아조직이 형성되어 있는 급성 괴사성/화농성 췌장염을 진단 할 수 있었다.
■ 치료 및 경과
내과적 대증치료로 탈수 예방과 부족한 관류 교정을 위해 0.9% normal saline을 사용하였고, 통증 관리를 위해 Ketamine, Lidocaine 합제의 CRI와 Opioid 계열 진통제를 필요에 따라 주사하였다.
항구토제로 maropitant(1 mg/kg SC q24h)와 metoclopramide(1 mg/kg IV CRI)를 사용하였다. 감염성 합병증을 예방하기 위해 광범위 항생제로 Cefazolin(30 mg/kg IV q12h), Enrofloxacin(5 mg/kg SC q12h)을 사용하였다. 영양 공급은 저지방 습식 사료로 공급하였고, 자발 식이 형태로 진행하였다.
두 환자 모두 괴사조직 제거수술을 진행하였으며, 제거된 조직은 조직검사를 위해 의뢰하였다. <증례 1> 환자는 술 후 3일간은 구토와 설사가 지속되었으나 이후 증상이 사라졌으며, amylase와 lipase 수치 개선이 확인되었다[그림 6]. 이후 입원 7일째 퇴원할 수 있었다.
<증례 2> 환자는 술 후 둘째날 심한 복통과 구토 설사가 있었으나 3일째부터 안정기에 접어들었고, amylase와 lipase 수치도 입원 6일 이후로는 감소하는 추세를 보였으며, 입원 9일차 퇴원할 수 있었다[그림 6].
1년뒤 추적 조사에서 혈액검사 상 두 환자 모두 amylase와 lipase 모두 정상 수치 내에 있었고, 특히 <증례 1> 환자는 CT 재촬영 평가를 통해 수술 부위와 주변 지방 및 장기 평가에서 모두 이상이 없음을 확인했다.
■ 고찰
본 증례는 개에서 급성 괴사성 췌장염이 발생했을 때 이를 조영 증강 전산화 단층촬영을 이용하여 조기에 진단하고, 기존의 내과적 대증치료와 더불어 괴사조직제거술을 같이 시행 하였을 때 그 예후를 평가함으로써 CT의 괴사성 췌장염에서의 진단적 의의와 괴사조직 제거술의 치료적 의의를 다루었다.
급성 괴사성 췌장염의 경우 일반 영상 장비로는 진단이 어렵기 때문에 췌장염 증상과 함께 췌장 실질에 종괴 병변이 의심될 경우 반드시 CT 촬영을 실시하여 췌장염에 의해 속발될 수 있는 괴사, 농양(abscess), 그리고 가성 낭종(pseudocyst)을 구별해야 하고, 이에 대한 적절한 조치가 뒤따라야 할 것이다.
괴사 조직의 범위와 위치를 확인하고, 주변 지방 조직 및 장기로의 염증 확산에 대한 유무와 그 심각도를 평가하는 기준으로 인의에서 사용하고 있는 Baltharzar computed tomographic index를 활용하였다. 이 기준을 소동물 환자에 적용하여 질병 예후 예측에 사용하였다.
본 증례의 환자들은 CT grade 부분에서는 각각 4점과 1점을 주었는데, 이는 주변 지방조직으로의 염증 전이 여부에 따라 결정되었고, 괴사 범위 부분에서는 두 증례 모두 괴사 부위가 전체 췌장 실질 중 30~50% 사이에 있었기 때문에 각각 4점을 주게 되었다.
이렇게 측정된 점수로만 보았을 경우 <증례 1>은 총점 8점으로 합병증 발생율이 92%, 사망률이 17%에 달했고, 5점인 <증례 2>는 합병증 발생율 35%, 사망률 6%에 머물렀다.
실제 합병증과 사망은 두 환자 모두 발생하지 않았다. Index 결과와 실제 환자의 예후가 서로 다르다고 평가하기에는 환자의 수가 너무 적었다. 추후 더 많은 급성 괴사성 췌장염 환자에 대한 자료가 축적된다면 소동물 임상에 맞는 index로 개선 될 수 있을 것이라 사료된다.
인의에서 급성 괴사성 췌장염일 경우 위와 같은 방법으로 진단 평가하여 괴사조직 제거술을 적용하게 되는데, 실제로는 다발성 장기부전으로 진행하지 않는다면 첫 2주 동안은 내과적 보존적 치료를 시행하고, 수술적 치료를 지양한다.
진단 후 3~4주 이후로 수술을 미루는 것은 이 기간 동안 정상 조직과 괴사 조직간의 충분한 경계를 확보하여 수술 중 출혈을 줄이고, 수술 후 패혈증 및 전신 염증반응을 줄임으로써 사망률 및 이환율을 감소시킬 수 있기 때문이다(5). 더 나아가 최소 침습을 위해 복강경을 이용한 괴사 제거술을 함으로써 주요 합병증과 사망률을 감소시키고 있다.
본 증례의 두 환자는 인의와 달리 내과적 보존적 치료를 선행하지 않고, 진단 후 바로 괴사제거술을 진행하였다. 두 환자 모두 괴사 조직이 췌장 우측 가지 말단부에 국한되어 있었기 때문에 수술이 용이했고, 회복도 빨랐다.
소동물 임상에서 괴사 제거술의 적용 시기를 결정하기 위해서는 인의와 같은 이유로 내과적 보존 치료를 선행하고 수술을 진행하는 경우와 본 증례와 같이 수술을 선행한 경우에 대한 예후 조사가 더 이루어져야 할 것으로 사료된다.
결론적으로 급성 괴사성 췌장염을 감별 진단하기 위해서는 조영증강 CT를 활용하여 정확한 치료계획을 수립해야 할 것이고, 기존의 내과적 보존적 치료와 더불어 괴사제거술을 적용하여 치료 성공률을 높일 수 있어야 할 것이다. <完>
