환자가 진료를 보면 병원에서 자동으로 실손보험금을 청구하는 시스템에 대한 반대 움직임이 거세다.
개인의 진료비 계산서와 진단서 등 보험 관련 필요서류를 보험사에 넘기는 번거로움을 없애자는 취지이지만 보험사에 대한 불신으로 이를 거부하고 있는 것.
보험사로 자신의 정보를 넘기는 것이 꺼려진다는 이유는 공감하지만 이로 인해 동물보험의 다이렉트 청구도 어려워질 가능성이 높다.
대부분의 환자들이 실손보험을 가입하고 있지만 보험사에 청구 거절을 당하는 사례는 갈수록 증가하고 있다.
2015년 이전까지는 금융감독원이 표준약관을 준용하도록 했지만, 약관 한 줄로 파장이 커지면서 개별적 약관을 운용하고 있다.
보험사마다 보험상품을 만든 후 금감원에 신고하고 있지만 이후에 금감원이 수정이나 보완을 권고하는 사례도 있다. 보험약관을 수정하게 되면 이미 보험에 가입한 환자가 약관 변경으로 피해를 입을 가능성이 있다. 보험사마다 약관이 다르다보니 판례도 그때그때 다르다는 지적이 나올 수밖에 없다.
암 수술 후 요양병원 입원 치료가 그 대표적인 사례다.
판례 1 요양병원 입원 실손보장 못받아
암수술 환자들이 요양병원 입원 이후 발생한 치료비와 입원비를 실손보험에서 보장받았던 것이 최근에는 보험금을 지급받지 못하고 있다.
실손보험의 표준약관에 따라 입원에 해당되지 않기 때문이다.
의사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인해 치료가 필요하다고 인정한 경우 혹은 자택 등에서 치료가 곤란한 경우에 입원이 가능하다. 그러나 요양병원은 의사의 진단 없이 입원이 가능한 곳이기 때문에 정식 입원에 해당되지 않는다.
대법원은 2008년(2008다13777)과 2013년(2013다9444) 판례를 통해 암 치료를 직접 목적으로 하는 입원이란 종양을 제거하거나 종양의 증식을 억제하는 수술, 방사선 치료, 항종양 약물치료를 위해 입원하는 경우를 의미한다고 적시했다.
2013년 판례에서도 함암치료 중 요양병원 등은 암 치료를 직접 목적으로 해 계속 입원한 경우에 해당되지 않는다며 암 입원 보험금 청구를 기각했다.
반려동물 보험도 보험사마다 입원에 대한 규정이 다를 수 있는 만큼 보험약관을 명확하게 확인하는 것이 좋다.
판례 2 퇴원 시 고가항암제는 입원비
퇴원할 때 처방받는 고가의 항암제도 논란의 대상이었다. 퇴원 시 처방받는 항암제가 입원비인지, 통원비인지 그 기준이 모호하다는 것이다.
통상 입원비는 환자의 부담이 거의 없이 연간 최대 보장금액이 정해져 있지만, 통원의료비는 하루에 치료받을 수 있는 비용이 얼마 되지 않기 때문이다.
이러한 논란으로 인해 최근에는 통원치료비와 입원치료비를 동일하게 책정하는 보험 상품도 등장했다.
다행히 금융감독원이 암 환자가 퇴원 후 복용하는 표적항암제에 대해 입원의료비에 해당된다는 해석을 내리면서 논란은 가라앉은 상태다.
척추질환 환자의 실손보험 청구가 많았던 도수치료도 보험사의 지급 거절 사태가 많았던 항목이지만 최근 건강보험에 포함되면서 논란은 사라질 것으로 보인다.
동물병원은 반려동물과 관련한 보험 환자가 아직 많지 않은 편이다. 하지만 반려동물 관련 보험을 출시하는 보험사가 증가하면서 반려보험을 가입하는 반려인도 증가할 것으로 보인다.
동물이 치료한 비용의 70%까지 보장 받을 수 있는 실손보험은 보험사의 손실이 커질 수 있는 만큼 약관 변경이 많을 수밖에 없는 항목이다. 또한 가입한 보험사에 따라 보장 영역도 달라질 수 있다.
따라서 동물병원에서는 실손보험 약관을 꼼꼼하게 확인한 후 보호자가 청구할 수 있도록 돕는 것이 필요하다.
