[로얄동물메디컬그룹_2023증례발표⑨] 만성폐렴 및 폐섬유화로 발생한 폐성고혈압과 이로 인해 발생한 비심인성폐수종 환자 치료증례(上)

응급으로 내원하는 환자 중에는 폐수종으로 내원하는 환자가 많다. 폐수종은 크게 심인성폐수종(CPE)과 비심인성폐수종(NCPE)으로 나뉜다. 두 경우 모두 위급한 상황임에는 틀림없지만 개인적으로 체감상 NCPE 환자를 진단하고 치료하거나, 잘 치료되어 퇴원한 뒤 재발되어 같은 치료 혹은 집중치료에도 반응이 전혀 없거나 진행이 굉장히 빨라 사망하게 되는 경우가 많아 더 당혹스럽고 어렵고 까다롭다고 느낀다.

Introduction
부종은 조직에 비정상적인 체액이 축적된 상태를 말하며, 신체 모세혈관을 가로지르는 체액 흐름을 제어하는 힘의 변화로 발생한다. 부종에 크게 혈관계와 림프계로 인해 발생한다.

1. 혈관계
기존의 조직과 모세혈관의 수분교환은 Ernest Starling에 의한 스탈링 법칙으로 설명되었다. 

관련된 요소에는 
(1) 정수압 Hydrostatic pressure 
a. 모세혈관 내의 정수압, Pc, Capillary hydrostatic pressure  
b. 간질액의 정수압, Pt, Interstitial hydrostatic pressure 

(2) 교질삼투압 Oncotic pressure (= Colloid osmotic pressure)  
a. 모세혈관 (혹은 혈장, Plasma)의 교질삼투압, πc, Capillary oncotic pressure  
b. 간질액의 교질삼투압, πt, Interstitial oncotic pressure

하지만 단순히 압력차이로만 수분교환이 이루어지지 않기 때문에 몇 가지 계수를 포함하여 교정식으로 표현된다.

이러한 모델에 따르면 모세혈관(혹은 혈장)과 간질 사이의 정수압과 삼투압의 차이, 그리고 미세혈관 장벽을 구성하는 혈관내피세포에 의해 수분 여과가 이루어진다[Fig. 1]. 하지만 최근에 이러한 수분교환에 대한 패러다임이 변경되었다. 혈관내피세포의 내강 쪽은 점액다당류와 연관된 glycoprotein과 막결합 proteoglycan으로 구성된 glycocalyx로 덮여 있다. 혈관벽에 가해지는 정수압으로 인해 알부민과 같은 단백질이 이 glycocalyx 층에 고농도로 축적된다. 그러나 Subglycocalyxspace라 불리는 혈관내피세포 표면에 인접한 작은 공간에는 단백질이 없는 상태로 유지된다. 이로 인해 Glycocalyx 층과 Subglycocalyx space 사이에 실제 작용하는 교질삼투압 구배가 있으며, 이전에 알고 있던 것처럼 모세혈관과 간질 사이의 정수압 교배에 반대되는 것이 모세혈관과 간질 사이의 교질삼투압이 아니라 이것이라는 이론이다.

이로 인해 이 패러다임의 결과는 혈관내피세포가 아니라 Glycocalyx 층의 안전성이 미세혈관 장벽을 가로질러 정상적인 유체 선속을 유지하는 데 필수적이라는 것이다[Fig. 2].

2. 림프계
부종 발생에 중요한 역할을 하는 마지막 요소는 림프계이다. 대부분의 조직과 순환에서 Starling force 혈장에서 조직으로 순여과를 유발한 다음 림프관을 통해 제거된다. 여과된 체액 및 수분이 림프관이 제거하기에 너무 많아지면 간질에 부종이 발생한다. 폐의 경우 과도한 조직 부종을 피하기 위해 부종액이 결국 간질에서 폐포로 넘어오게 된다. 폐 간질 부종의 해소는 림프관을 통한 제거에 달려 있으며, 1형 및 2형 폐포세포의 기저막에 위치한 Na-K ATPase 펌프의 활성에 의존하는 폐포 부종의 해소보다 더 빨리 발생한다. 이 펌프는 폐포에서 폐포세포로, 그리고 폐포에서 림프관에 의해 재흡수 되는 공간인 간질로 나트륨과 수분 흡수를 촉진하는 유리한 나트륨 구배를 형성한다.

폐에서 혈장 단백질의 reflection coefficient 반사계수는 0.7~0.95로 다른 조직보다 낮고 모세혈관을 가로지르는 교질삼투구배를 감소시킨다[Fig. 3].

비심인성폐수종(NCPE)은 심장으로 인한 혹은 체액 과부하로 인해 직접 발생하지 않는 폐부종이다. 이는 혈관 투과성 증가 혹은 좌심방 압력 증가 없이 증가된 폐 모세관 압력 혹은 이 두가지 조합으로 인해 발생할 수 있다.

수의학에서 NCPE는 크게
1. Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
2. Transfusion-Related Acute Lung Injury (TRALI)
3. Neurogenic Pulmonary Edema (NPE)
4. NPE Secondary to electrocution
5. Postobstructive pulmonary edema (POPE)
6. Re-expansion pulmonary edema
7. Drug induced NCPE
8. Pulmonary edema secondary to drowning 으로 나뉜다.
 <다음호에 계속>