[고려동물메디컬센터 임상 포커스] mmvd와 V-clamp 수술 이야기➃ 건삭파열도 수술이 되나요?? (上)
“건삭에 문제 생기면 이첨판은 아예 안닫혀”
“우리아이가 건삭파열이라는데요, 브이클램프 수술이 되나요??”
아주 많이 받는 질문이다.
건삭파열은 어느 건삭이 파열되었는지에 따라 조금 다르긴 하지만, 대부분 빠른 속도로 심장병이 나빠지게 만든다.
더군다나 일반 심장초음파에서는 어느 건삭이 얼마나 끊어졌는지, 지금 좌심방으로 훌렁훌렁 넘어가고 있는 이첨판이 대체 어느 부분인지(양쪽 가장자리에 가까운지, 한가운데인지) 알 수가 없기에 일단 보호자에게 “경고” 를 할 수 밖에 없다.
경식도 초음파 검사를 하기 전의 시절을 돌아보면 우리는 일반심초를 보면서 무엇에 집중했는가?(물론 지금도 당연히 일반심초가 기본이다.)
1. 얼마나 역류가 심한가?
2. 좌심방 압력은 얼마나 되나? 리모델링 지표들(LA/AO, LVIDDn)은?
3. 좌방에서 좌심실로 내려오는 혈류의 속도는 어떠한가? E:A ratio 는 어떠한가?
4. 폐고혈압은 없는가? 있다면 원인은 무엇인가? 이첨판 역류에 의한 2차적인 것은 아닌가?
5. 그래서 약은 어떻게 써야 하지?
그런데 지금은 KAMC에서 많은 환자들의 경식도 초음파를 보면서 저런 질문들에 조금 더 디테일이 생겼다. 바로 “역류를 만드는 원인이 뭐지?”
“판막이 찢어졌나? 판막이 탈출하나? 건삭이 끊어졌나? 그래서 판막이 뒤집혀서 펄럭거리나? 판막이 조각났나? 빠르게 녹아가나?” 이렇게 말이다.
전에는 코끼리 다리만 보고 코끼리가 어떻게 생겼는지 상상하는 정도의 수준이었다면, 지금은 코끼리를 멀리서도 보고 가까이서도 보고, 이리보고 저리봐서 잘 그릴 수 있게 되었다.
이 글의 원래 제목은 이 것이었다.
건삭이 만드는 범죄
Prolapse, flail and tethering
건삭은 중요하다. 판막에 달린 이 낙하산 끈 같은 구조들은 너무나 중요하다. 건삭에 문제가 생기면 이첨판은 잘 안닫히거나 아예 안닫힌다.
Prolapse는 건삭이 늘어나거나 퇴행성변화로 너덜거려서 판막이 약간 좌심방쪽으로 탈출하는 것이다. Flail은 건삭이 끊어져서 생기는 문제, tethering은 건삭은 공범이고, 건삭이 심실에 달려있는 곳의 위치가 달라져서 생기는 문제이다.
Prolapse는 모두 이해하고 있다고 생각하고, flail과 tethering이 무슨 소리인지 지금부터 알아보자.
mmvd(이첨판 폐쇄 부전) 환자의 주치의라면 건삭에 대해 이미 빠삭하게 알고 있을 수도 있지만, flail leaflet(프레일 판막, 건삭이 파열된 판막)에 대해서 이야기하려면 우선 건삭이 뭔지 정확히 알아야 한다.
건삭은 이첨판을 붙잡고 있는 힘줄끈이다[그림 1].
chordae tendinae가 건삭이다. papillary muscle은 건삭이 좌심실에 달려 있는 유두근이다. 건삭은 앞쪽, 뒷쪽 판막과 좌심실의 유두근을 연결하는 끈이다. 말하자면 이 힘줄끈과 판막이 만드는 구조는 마치 낙하산 같다.
판막의 점액종성 변화는 힘줄끈이 판막에 붙어있는 부분부터 시작된다고 하고, 힘줄끈이 늘어나면 판막이 원래 위치에서 탈출하는 proplase leafet이 되고, 결국 끊어져버리면 flail leaflet이 된다. 이것이 독자들이 알고 있는 '건삭파열' 상태인 것이다.
만약 판막의 가장자리가 아닌 secondary chordae가 끊어지면billowing leaflet이 되면서 이 역시도 앞뒤 판막 사이의 gap을 만들면서 심한 역류를 만든다[그림 2].
<이첨판 판막의 문제들>
혈액의 흐름 순서에 따라 닫히고 열리는 것이 규칙적으로 이루어져야 하는데 판막이 지멋대로 '마구 펄럭'이고 있으면 당연히 엄청난 양이 좌심방으로 역류한다[사진 1].
<다음호에 계속>