[고려동물메디컬센터 임상 포커스] mmvd와 V-clamp 수술 이야기⑦ (上)

박소영: 엽!! 열다섯살 6개월도 수술 돼?
엽경아: ...나이는 숫자에 불과하지만 좀 많긴 하네. 어떻길래 수술을 하라고 해. 
박소영: 안되는 건 아니지? 
엽경아: 뭐... 나이 때문에 안된다고 하긴 어렵지. 안되는 건 아니야. 근데 어떤데.. 
박소영: (말문을 막아버리며) 오케이~ 그럼 오늘 경식도 본다~ 이따 소견 상담 좀 해줘~~ 
엽경아: ?????

짱아가 경식도초음파(TEE)를 본다고 예약이 돼 있는 걸 봤을 때 이게 술전검사가 될 줄은 몰랐는데, 수술로 흘러간다고??? 보호자님이 겁이 엄청 많으시던데... 
​짱아의 기록을 보자. 짱아는 우리 병원에 중간중간 수술을 위해 종종 내원했던 2.6kg의 말티즈이다. 
짱아는 열다섯살 6개월령이고, 짱아의 챠트를 열어보니 

​2019년 자궁축농증 수술
2021년 유선종양 수술
2022년 허리통증과 췌장염으로 입원
2023년 유선종양 수술을 또 했고,
이제 나이가 열다섯살 6개월이 되었는데 심장수술을 하라고 주치의가 나에게 의뢰를 하는 것이었다.

​아무리 TEER가 고령이어도, 내재질환이 있어도, 하는게 유리하다면 적극 고려할 수 있다고 했어도, 14세에 수술한 아이가 15.5세가 되긴 했어도, 만 열다섯살 6개월을 한 적은 없는데 과연 해야하는, 해도되는 상황일까? 

매번 위의 저 수술들을 할 때마다 ‘고령’이기 때문에 '마취위험'에 대한 이야기를 들어왔을텐데 말이다. 

짱아의 방사선은 이렇다. 오랫동안 MMVD B2 로 유지되고 있다. 
콩팥에는 결석이 있고, 복부초음파에서 콩팥은 점점 나이가 들어가고 있는 것은 확실하다. 
경흉부 심장초음파에서의 소견은 다음과 같다. 
​
- 이첨판; 경미한 퇴행성 변화/ slight MVP
- LVIDDn; 1.24  1.5 1.99
- LA/AO; 1.67  1.29  1.74
- RF(Regurgitant Fraction); 37% / RV(Regurgitant volume); 0.98ml/kg
- AR; 4.0m/s

1. ACVIM MMVD stage B1->B2 w/ slight MVP

- 이전 대비 LA, LV volume overload 진행
- LAP 지표 상승: 폐수종 및 임상증상 발전 가능성에 대한 주의 필요
- MVP; chordae tendinae elongation 가능성, MV 정밀평가 위한 TEE 고려
2. TVI w/ high probability of PH
3. AR (mild or mild to moderate)
​
이첨판 역류량이 severe는 아니지만, 진행성이기 때문에 긴장을 좀 해야겠다. 
그래서 TEE 를봤다.

zone 2의 스틸컷이다. 어때 보이는가? 잘 닫히고 괜찮은가?
anterior leaflet의 끝단이 flail 되고 있다. 늘상 만나는 심각한 수준의 아이들 보다는 좀 낫긴 한데, 퇴행성 변화로 판막의 끝단이 너덜거리고, anterior leaflet의 건삭은 조금씩 닳아서 끊어지고 있나보다. 끝단이 좌심방을 향해 있다.

anterior의 zone 2-3과 posterior의 zone 2가 좀 뒤집어지고 있다. 이것은 건삭의 일부가 끊어져 너덜거리는 것으로 예측한다. 2D에서는 역류가 심해 보이지 않았지만 3D에서는 꽤 심해 보인다. 

아마 주치의 박소영의 생각은 ‘짱아는 당장 심각하진 않은데, 짱아의 나이와 짱아의 콩팥에 있는 결석들과 초음파에서 보이는 신장 실질이 이뇨제를 쓰기 시작하는 순간 남은 시간이 얼마 되지 않게 될 것이다’라는 생각이었을게다. 

박소영은 늘, 지금 이 아이의 몸에서 ‘내가 어떤 방법(대부분 수술이나 시술)을 통해 개선시켜 줄 수 있는 것’과 ‘내가 관리를 통해 최대한 천천히 진행되도록 관리하는 것’을 나눈다. 
2년 2개월 전 시작한 브이클램프 수술은 박소영이 좀 지켜보더니 한 1년 전부터 적극적으로 클램프도 ‘아이의 몸 상태에서 심장을 개선시켜 줄 수 있는 방법’으로 생각하는 듯하다. 

술자에게 이런 수술은 부담이다. 환자들의 심장 상태가 아직 severe가 아니란 이야기는 혹시 수술이 실패하면 아직 꽤 남은 환자의 시간을 내가 앗아간다는 뜻이기 때문이다. 
​짱아의 수술은 난도가 높다는 판단이었다. 

알박사가 ‘risk’라고 하면서 술자들에게 한번 더 주지시킨 이미지이다. 화살표들은 조심해야 하는 부분들 혹은 판막의 심한 퇴행성 변화를 의미하는 곳이다. 이렇게 되면 우리에게는 정답 zone은 딱 하나다. 

판막을 가로지르는 저 화살표. 저 곳밖에는 답이 없다. 힘든 수술이 될 것이었다. 
​내가 한 보호자와의 상담은 보수적이었다. 내 입에서 ‘수술을 추천합니다’ 가 나가기에는 환자의 나이가 꽤 많고, 현재의 역류 비율이 50%가 되지 않았으며, 잘 지내고 있기 때문이었다. 하지만 2주 후 보호자는 수술을 결정했고, 수술날 아침에 내원하기로 한 짱아는 약속된 날보다 이틀 일찍 병원에 응급 내원했다. ​

이유는 심한 기침이었다. 기침은 심할 수밖에 없었다. 경식도 초음파에 이어서 확인한 기관, 기관지 내시경에서 짱아의 기관지는 너무 심하게 눌려 있었다.
 <다음호에 계속>