[스페셜 임상] [해마루 학술정보⑥] 고양이 림프종의 해부학적 형태별 접근과 치료 전략(上)

■ 고양이 림프종이란?
고양이 림프종은 고양이 종양 중 가장 흔한 악성 질환으로, 10만 마리당 약 200마리에서 발생한다. 과거에는 FeLV(고양이 백혈병 바이러스) 감염과 밀접하게 관련돼 있었으나 현재는 백신의 보급으로 FeLV 연관 림프종은 감소했다. 

가장 많이 발생하는 림프종의 형태는 소화기/위장관 림프종이다. 그 외에도 종격동, 비강, 신장, CNS, 피부, 림프절 등 다양한 장기에서 발생하며, 병변의 위치와 세포형, 등급에 따라 예후가 크게 달라진다. 
 

■ 진단과 분류
대부분의 경우 세침흡인검사(FNA)로 진단이 가능하다. 특징적인 중대형 림프구가 확인되면 high grade lymphoma로 진단할 수 있다.
그러나 고양이는 개에 비해서 저등급인 경우가 상대적으로 많기 때문에 약 25~30% 환자는 진단을 위해서 조직검사 및 면역조직화학검사(IHC)가 필요하다.

대표적인 면역표현형은 T세포형(CD3 양성)과 B세포형(CD79a/Pax5 양성)이며, PARR 검사를 통해 클론성을 확인할 수도 있다. 
다만 B세포형인 경우에는 단일 클론성으로 나타나지 않는 경우들이 많기 때문에 PARR 단독만으로 림프종을 완전히 진단을 하기는 어려울 수 있다. 

림프종이 전신으로 발생하는 경우들이 잦은 편이라 기본적으로 흉부 방사선과 복부 초음파 검사를 진행해 stage를 평가하는 것이 중요하다. 그 외에 림프종이 생긴 위치에 따라서 필요 시 CT/MRI 검사가 필요할 수 있다. 병기(staging)는 WHO 체계를 따르며, CBC·혈청화학·FeLV/FIV 검사·영상검사를 포함한 전신 평가가 필수적이다. 

■ 주요 해부학적 형태와 임상 양상
 원발적으로 발생한 위치에 따라서 alimentary, mediastinal, peripheral nodal, extranodal 형태로 크게 나눌 수 있다. 고양이에서는 개와 다르게 multicentric lymphoma의 발생이 비교적 적은 편이며, 또한 말초의 림프절이 비대되는 경우보다는 여러 장기 혹은 복강 내 림프절이 다발적으로 커지는 경우들이 많아 mixed 혹은 multiorgan lymphoma라고 부르기도 한다. 

Extranodal 형태는 nasal, renal, CNS, cutaneous 등의 형태로 나눌 수 있다. 초기에는 extranodal 형태였을지라도 다른 장기 및 림프절에 전이가 된 경우에는 multicentric 형태로 바뀔 수도 있다. 

1)위장관 림프종(Alimentary lymphoma)
가장 흔한 형태로, 전체 고양이 림프종의 50% 이상을 차지한다.
세포형에 따라 저등급(low- grade/small-cell alimentary lymphoma, SCAL), 중등도–고등급(Intermediate/High-grade alimentary lymphoma, I/HGAL), 대형 세립구형(Large granular lymphocyte lymphoma, LGL)으로 구분되며, 세포의 크기와 핵형질의 비율, 핵분열 지수 등이 예후를 결정한다.

1-1)Low grade alimentary lymphoma (small-cell, SCAL) 
SCAL은 전체 위장관 림프종의 50~80%를 차지하고, 대부분이 소형 T세포 유래(CD3+)이다. 주로 공장, 회장, 십이지장 순으로 잘 발생한다고 알려져 있다. 위에서 단독으로 발생하는 경우는 적은 편이고, 발생한다고 하여도 소장에 병증을 동반하면서 생기는 편이다. 

증상은 만성 구토·체중 감소가 특징이며, 증상과 영상 검사만으로는 만성 장병증과 구분하기가 어려운 질환이다. 따라서 진단을 위해서는 생검이 필요하다. 코발라민 결핍이 만성장병증에 비해서 빈번하게 나타나므로 코발라민 수치를 측정을 하는 것이 필요하다.  

치료는 Prednisolone + Chlorambucil 병용으로 80% 이상이 반응을 보이며, MST 1.5~3년으로 알려져 있다(Amy E Lingard et al., J Feline Med Surg. 2009.). 병변이 완전하게 해소된 완전 관해 상태로 고려될 시에는 약물을 복약하고, 1년 뒤에 중단을 해볼 수도 있다. 그 외에도 chrolambucil의 반응성이 떨어질 시에는 cyclophosphamide (Chanseok Kim et al., J Feline Med Surg. 2021) 혹은 lomustine(Autumn L. D. et al., J Feline Med Surg. 2012) 과 같은 약물을 시도해볼 수 있다. 

1-2)Intermediate-to high-grade alimentary lymphoma (I/HGAL)
I/HGAL은 대체로 전층형으로 발생하고, 위나 ileoceccocolic junction에 잘 생긴다. 종괴 형태로 나타나기도 하고, 림프절도 매우 비대해져 있는 것들이 특징적으로 나타난다. 

SCAL과 다르게 주로 large B cell lymphoma인 경우들이 많고, 종괴화 되어 있는 장병변이나 림프절 FNA를 통해서 비교적 쉽게 진단할 수 있다. 약 10%의 저등급 환자에서 고등급으로 진행할 수 있으며, 변화할 당시에 체중 감소, 저알부민혈증을 동반한다(Katherine Z. W. et al., J Feline Med Surg. 2019). 

HGAL에서는 다제 병용 항암요법이 표준이다. CHOP 프로토콜이 가장 널리 사용되며, cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine/vinblastine, prednisolone으로 구성된다. 

연구마다 반응률이나 생존이 다르게 보고되고 있는데, 평균적으로 CR될 확률은 40% 정도, MST는 7에서 10개월 정도로 알려져 있다(Marques GB et al. Vet Comp Oncol. 2024). 모든 연구에서 일관되게 보고된 것은 완전 관해에 도달을 한다면 CR에 도달하면 거의 1년 가까이로 수명이 연장이 된다고 알려져 있어서 관해 상태로 도달하느냐가 예후에 중요한 요인이다. 

항암 외 치료로는 수술과 방사선 치료가 있다. Stage I–II의 국소형은 수술적인 접근을 통해서 예후를 증가시켰다고 보고되어 있다(Gouldin ED et al., Vet Comp Oncol. 2021). 특히 회맹연접부 (ileocecocolic junction)에 국한된 B세포형 대세포 림프종은 항암 단독 시 MST 29일이었으나 수술+항암 병용 시 MST가 972일까지 연장되었다(Holenova K et al., J Feline Med Surg. 2025). 
그러나 stage IV 이상에서는 수술적인 치료로는 수명을 연장시킬 수 없기 때문에 stage를 정확하게 평가하고, 수술적인 옵션을 고려해야 한다. 
방사선 치료를 적용해 본 연구도 있기는 하나 위장관 림프종에서는 방사선이 항암과 비교하였을 때 긍정적인 효과를 보이지 않았기 때문에 현재는 추천되는 치료는 아니다(Gieger TL et al., J Feline Med Surg. 2021).  

  <다음호에 계속>