빈혈 원인 중 혈액 기생충인 ‘바베시아’ 감염 증상

■ 서론
바베시아에 감염될 경우 주로 빈혈을 일으킵니다. 빈혈의 정의는 PCV나 적혈구 수, 헤모글로빈 농도의 감소를 의미합니다. 

빈혈의 종류에는 재생성 빈혈과 비재생성 빈혈 두가지로 나눌 수 있습니다. 
비재생성 빈혈의 원인으로는 만성신부전, 간질환, 염증, FeLV감염, 적혈구 전구체의 면역 매개에 의한 파괴, 종양, 척수형성 이상으로 인한 골수 질환 등이 있습니다. 

재생성 빈혈의 원인으로는 위장관의 출혈, 수술이나 외상으로 인한 혈관 손상, 응고 이상으로 인한 지혈결함, 원발 혹은 속발로 인해 생기는 면역 매개성 용혈성 빈혈, 산화적 손상 또는 혈액 기생충에 의한 직접적인 손상, 적혈구 막의 취약함 같은 선천적 결함, 동종 항체 노출 등이 있습니다. 

동종 항체 노출에는 수혈 부작용, 신생 고양이 적혈구 용혈증 두가지가 있는데, 신생 고양이 적혈구 용혈증은 예를 들자면, B형 암컷 고양이가 A형의 태아를 가질 경우 항체는 태반을 통과하지 못하기 때문에 임신 기간 중에는 큰 영향이 없습니다. 

하지만 분만 후 초유 섭취 시 모체 이행항체를 흡수하게 되면 B형을 가진 어미가 임신 기간에 생산한 A형 항체를 흡수하게 되어 면역 반응에 의해 적혈구가 파괴되는 것을 말합니다. 

이러한 여러 빈혈의 원인들 중 혈액 기생충인 바베시아 감염에 대해 이야기 해보고자 합니다. 
바베시아 종류에는 Babesia felis, B. cati, B. herpailure, and B. panthera 등이 있고, B. felis가 고양이에서 가장 흔하게 감염이 됩니다. 

B. felis는 작은 크기의 기생충이며, 매개체인 진드기의 생활사에 따라 주로 여름에 발병합니다[그림 1]. 
 

[표 1]은 팝애니랩에서 2019년 실시한 빈혈 PCR 검사표 입니다. 이 표에서도 알 수 있듯이 바베시아는 여름에 보통 감염되어 대략 한달여 간의 잠복기를 거친 후 증상을 나타내기 때문에 10월과 11월 검사에서 많이 검출되는 것을 확인할 수 있습니다. 

Life cycle을 보면 바베시아는 진드기에 의해 감염되는 매개체 질병입니다. 적혈구에서 자가복제를 하여 merozoites라는 분열소체를 생성하고, 진드기는 감염된 고양이 안에 있는 분열소체를 먹어 감염됩니다. 

진드기의 침샘 세포에서 자가복제하여 sporozoite라는 포자소체를 형성하며, 감염된 이 진드기가 다른 고양이를 물면 포자소체가 물린 고양이 혈액으로 들어가 감염이 됩니다[그림 2].

특정 품종이나 성별에 대한 감염 소인은 없지만 6개월령에서 2년령 사이에서 많이 발병하는 것으로 보고되어 있습니다[그림 3]. 
 

감염 되었을 경우 식욕부진, 체중감소, 빈혈, 황달, 구토, 호흡곤란 증상을 나타내는데, 종종 병이 꽤 진행될 때까지 임상증상이 나타나지 않는 경우도 있습니다. 

합병증으로는 신부전, 폐부종, 간부전, 신경증상, 그리고 mycoplasma나 FeLV, FIV도 같이 발병하는 경우도 있고, 이는 질병을 더 심각하게 만들기도 합니다. 

Blood smear상에서는 macrocytic hypochromic anemia 양상을 보이는데, 망상적혈구, 다수의 nRBCs, 확연한 적혈구 대소부동증, 다염적혈구 증가증, howell-jolly body 증가, 호염기성 적혈구 등이 보입니다. 이는 골수 반응의 재생성 빈혈임을 나타냅니다[그림 4]. 
 

혈청검사에서는 ALT, total bilirubin의 상승을 보이고 자가응집반응도 보여 이차적으로 IMHA도 발생하는 경우가 있습니다. 

진단은 romanowsky type 염색을 통해 배 모양의 바베시아를 관찰하는 방법으로 할 수도 있지만[그림 5], PCR이 가장 정확합니다. 

치료는 primaquine phosphate를 사용합니다[그림 6].  

논문마다 용법이 조금씩 다른데 cat당 1mg을 36시간 간격으로 4번 투여하는 방법이 있고, kg당 0.5mg을 24시간 간격으로 1~3일 투여하는 두가지 방법이 있습니다. 

그 이후 동일하게 cat당 1mg을 1주 간격으로 4번 투여합니다. 그리고 동시에 doxycycline은 5mg/kg로 하루 2번 21일 투여합니다. 

빈혈이 있으면 수혈을 해주고, 산소 및 수액, 이차 감염을 막기 위한 항생제 등 대증처치를 합니다. 예방은 매개체인 진드기를 컨트롤 하는 것이 가장 좋은 방법입니다. 

■ Case 1

첫번째 케이스 입니다. 이름은 꽃돌이, 품종은 KSH, 나이는 7살, 중성화한 수컷이고, 구토, 체중감소, 식욕부진을 증상으로 내원하였습니다. 

혈액검사상 미약한 나트륨과 알부민 감소 외에는 특이사항이 없었고, HCT가 7.1%로 심한 빈혈이 있었습니다[그림 8].  
방사선, 초음파 검사상 특이사항은 보이지 않았고, blood smear상 재생성 빈혈 소견을 보였습니다. 빈혈 PCR 패널검사도 진행 하였습니다. 
 

우선 수액과 산소처치 및 수혈을 진행 하였습니다. 이틀 후 PCR 검사상 바베시아 양성이 나와서[그림 9] primaquine phosphate, doxycycline 투여를 시작하였습니다. 
수혈 이후 다음날 HCT 11.8%, 셋째날 15.1%로 상승하는 양상을 보여서 primaquine, doxycycline 투약 처방 후 퇴원 시켰습니다. 
4주 후 재검 시 바베시아는 음성이 나와서 치료 종료 하였습니다. 

이 케이스는 이후 몇 번 빈혈증상으로 다시 내원하였는데 추가 수혈 없이 프리마퀸과 독시사이클린 투여만으로 증상이 개선 되었습니다. 

■ CASE2
두번째 케이스 입니다. 이름은 보리, 아비시니안 품종이고 나이는 한살, 중성화한 암컷입니다. 

체중감소와 식욕부진을 증상으로 내원하였습니다. 혈액검사상 특이사항은 없었고, HCT가 7.4%로 심한 빈혈만 있는 것을 확인할 수 있었습니다[그림 10].  

방사선상 특이사항은 없었고, 초음파상 splenomegaly가 있는것 외에는 특이사항이 없었습니다. 
Blood smear상 spherocyte, agglutination이 보여 IMHA 소견이 있었고, 비재생성 빈혈을 보였습니다. 

PCR 검사도 진행하였습니다. 야간에 7.4%였던 빈혈수치는 다음날 아침 6.9%까지 떨어져서 수혈을 바로 진행하였습니다. 그 외에 수액, 산소 등 대증처치도 병행하였으며, IMHA 소견이 나왔기 때문에 면역억압 치료도 시작하였습니다. 

이틀째 12.8%로 빈혈 수치는 올랐는데 PCR 검사에서 바베시아가 검출되어[그림 11] 면역억압 치료는 바로 중단하였고, primaquine phosphate, doxycycline 투여를 바로 시작하였습니다. 

삼일째 빈혈 수치는 10.3%로 조금 떨어졌지만 식욕 및 컨디션이 양호하여 프리마퀸, 독시사이클린 투약 처방 후 퇴원시켰고, 3일 후로 예약을 잡았습니다. 

3일 후 재진 시 식욕이나 배변, 배뇨는 양호하였고, 활력은 다소 감소 하였습니다. 빈혈 수치를 확인한 결과 6.9%로 낮게 나와서 2차 수혈을 진행하였습니다. 

Blood smear상 여전히 비재생성 빈혈 소견을 보였습니다. 다음날 8.4%로 올랐고, 산소 및 수액, 독시사이클린 투약은 지속적으로 처치 하였습니다.
그 다음날 16%까지 빈혈 수치가 올랐고, 식욕 및 컨디션이 좋아져서 퇴원시켰습니다. 

1주 후 잇몸이 창백하고 기운이 없고 식욕이 떨어지며 쓰러지는 증상이 생겨서 다시 내원하였습니다. 

HCT 수치는 7.8%로 나와서 3차 수혈을 진행하였습니다. 수혈 후 다음날 9.6%로 상승했지만 blood smear상 여전히 비재생성 빈혈 소견이 나왔습니다. 

지속적인 비재쟁성 빈혈이기에 바베시아 감염 이외에 골수 문제도 있을 것이라 판단 하였습니다. 면역억압 치료 외에는 특별히 방법이 없기 때문에 MMF와 PDs 투여를 하며 면역억압 치료를 시도해 보았고, PCR 검사도 다시 보내 보았습니다. 

다음날, 그동안 꾸준히 프리마퀸과 독시사이클린 투여를 해서 그런지 PCR 검사에서 바베시아는 음성이 나왔기에[그림 12] 면역억압 치료는 계속 진행하였고, 컨디션 및 식욕이 좋아져서 MMF와 PDs 처방 후 퇴원 하였습니다. 

10일 후, 처음 내원한지 25일 후 재진 시 빈혈 수치는 26%로 많이 올랐고, blood smear상 재생성 빈혈 소견을 보여 치료에 반응이 있다 판단 하였습니다. 

스테로이드 tapering하며 투약하고 있고, 바베시아가 재발하는지 주기적인 검사를 하며 모니터링 하고 있습니다. 

■ 결론
빈혈 고양이에서 PCR 검사는 필수입니다. 두번째 케이스 같은 경우 PCR 검사를 하지 않았다면 IMHA로 진단하여 면역억압 치료만 했을 것이고, 그러면 바베시아 때문에 치료에 대한 반응 없이 용혈성 빈혈은 더 심해져서 사망했을 것입니다. 

Premaquine phosphate가 현재 바베시아 감염 시 제일 효과적이지만 바베시아를 완전히 제거할 수는 없습니다. 따라서 첫번째 케이스처럼 임상증상이 재발할 수 있고 만성 감염이 될 수 있으므로 지속적인 검사 및 치료가 꼭 필요합니다.