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[임상특강]로얄동물메디컬그룹 증례발표-소화기계③ <下>저혈당 관찰되는 부신피질기능저하증 증례
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[136호] 승인 2018.09.19  11:27:18
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<지난호에 이어서>
 증례 2  환자는 4년 령 말티즈 중성화된 수컷으로 내원 시 구토, 설사 및 강직성 발작 및 유연 증상으로 내원하였다. 내원 당시 활력 징후는 안정적이었고, 혈청화학 검사 상 혈당이 27mg/dL였고, 경도에서 중등도의 간 효소 수치 상승과 함께 질소혈증이 관찰 되었으며, 뚜렷한 CK 상승이 관찰되었다.

혈중 칼륨 농도가 3.1mmol/L였고, Na:K ratio는 47이었으며, 요비중은 1.030이었다. 영상진단 검사 상 MR 촬영 시 뇌실확장증이 확인 되었으며, CT 검사 상 뚜렷한 양측성 부신 위축이 의심되었다. 또한 저혈당 시 인슐린 농도 측정 시 0.2μU/ml 미만으로 낮게 측정되었다.

추가적인 ACTH stimulation test에서는 자극 전후 코티졸 농도가 모두 1.00μg/dL 이하로 측정 가능 수치 이하로 나타나 최종적으로 비전형적인 부신피질기능저하증(atypical hypoadrenocorticism)으로 진단되었다.
 

   



내원 1일 차에 입원 후 당 공급을 비롯한 수액 처치가 진행된 후 상승되었던 간 효소 수치 및 CK는 감소되었고, 질소혈증은 완전히 개선되며 전반적인 임상증상이 해소 되었으나, 혈당은 50mg/dL로 일시 하강되기도 하였다. 또한 수액 처치 이후 Na:K ratio가 47에서 28로 감소 되었다.

퇴원 시 fludrocortisones 0.01mg/kg BID, prednisolone 0.3mg/kg BID로 처방되었으며, 이후 주기적인 혈액검사 상 전해질 불균형은 관찰되지 않았으며, Na:K ratio가 29-35로 유지되었다.

치료 시작 4개월 이후 다시 일시적으로 혈당이 40mg/dL로 하강되거나 경미한 질소혈증이 관찰 되었으나 최근까지 뚜렷한 임상 증상은 관찰되지 않았다.

부신피질기능저하증으로 진단된 개의 80%에서는 알도스테론 분비 이상으로 인한 저나트륨혈증및 고칼륨혈증이 나타나는 것으로 알려져 있다. 반면 이들 중 20% 미만에서만 경도의 저혈당이 나타나는 것으로 보고되어 있다.

이는 부신피질은 조직학적으로 가장 바깥층인 zona glomerulosa, 중간층 zona fasciculate, 가장 내층인 zona reticularis로 나뉘는데, glucocorticoid는 이 세 층 모두에서 분비되는 반면, mineralocorticoid는 glomerulosa층에서만 분비되는 것과 관련되어 있다.

본 환자의 경우 알려진 원발성 부신피질기능저하증 환자에서 흔히 보이는 전형적인 전해질 불균형이 관찰되지 않아 atypical primary adrenocorticism으로 판단된다. 이 경우 부신피질에서 분비되는 알도스테론 외 다양한 요소에 의해 조절되는 전해질의 경우 정상적으로 유지되나 코티졸은 제대로 분비되지 않아 이에 대한 관리가 필요한 것으로 알려져 있다.

따라서 본 환자는 주로 prednisolone 고용량 투여 후 부작용을 고려해 빠르게 감량하여 이후 유지 중이며, 이와 함께 fludrocortisones 저용량을 함께 사용하여 관리하였으며, 주기적인 평가를 통해 약물 용량을 조절하고 있다. 

본 환자에서 경미한 ALT, AST 증가가 관찰되었는데, 이는 관류 저하 및 간세포의 허혈성 손상으로 인한 세포질 내 존재하는 효소의 유출과 관련이 있을 것으로 생각된다. 또한 부신피질기능저하증 진단에 있어 절대적인 림프구증가증(>2000/μL)의 경우 58%의 민감도와 85%의 특이도를 가지고 있어 상대적으로 높은 특이도를 바탕으로 진단 도구로 활용할 수 있다. 본 환자에서는 치료 전 림프구 증가증 여부에 대한 확인이 이루어지지 않았다.

■ 결론
개에서 발생하는 저혈당의 가장 흔한 원인은 주로 어린 개체에서 부적절한 식이 섭취로 인한 당 생산 감소와 관련된 것으로 알려져 있다. 반면에 절식한 성견에서 저혈당이 발생하는 경우는 극도로 드물다.

따라서 상대적으로 젊은 연령의 성견 또는 노령의 개체에서 발생한 저혈당의 원인을 찾기 위해서는 철저한 병력 청취와 함께 전체적인 신체검사가 필요하며, 특히 절식 또는 운동 후 기간 동안 반복적이고 주기적인 혈당 측정이 필요하다. 이와 함께 혈당은 인슐린을 비롯한 다양한 호르몬에 의해 영향을 받으며 조절되므로 저혈당이 발생한 성체에서는 인슐린 농도 측정 또는 부신 기능 평가와 같은 추가적인 검사가 필요하다.

또한 본 부신피질기능저하증 환자 증례에서와 같이 일반적으로 경미한 저혈당증을 유발하는 것으로 알려진 질병에서도 실제 심한 저혈당증이 유발될 수 있으므로 저혈당증의 원인을 규명할 시 전반적인 원인에 대한 배제 목적의 검사가 필요할 것으로 사료된다. <完>

   
 
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