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[임상특강]로얄동물메디컬그룹 증례발표-빈혈① <上>풀리지 않는 빈혈 환자
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[139호] 승인 2018.11.07  12:09:08
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“갑상선 검사에 해답 있을 수 있다”

   

임상을 하면서 다양한 종류의 빈혈 환자들을 접하게 될 수 있으며, 예상치 못한 경과를 보이는 환자를 접하면서 고민을 많이 해보셨을 것이라고 생각합니다.

본 증례는 빈혈의 원인에 대한 접근과 치료 과정에서 예상치 않은 경과를 보이는 3가지 케이스에서 갑상선 검사를 통해 적용한 levothyroxine이 치료에 많은 도움이 되었다고 판단했던 내용을 소개하도록 하겠습니다.

일반적인 빈혈에 대한 접근과 치료는 문진과 여러 가지 검사를 바탕으로 빈혈의 원인을 찾아서 해결을 하는 과정을 통해서 이루어집니다.

하지만 빈혈의 원인에 대한 접근을 하고 있음에도 불구하고 지속적인 빈혈이 나타난다면 빈혈의 원인이 다른 곳에 있는 것은 아닌지, 예상치 못한 다른 요소들이 영향을 주고 있는 것은 아닌지 고민하게 되고, 해결이 안 되는 경우 난치성 빈혈이라고 생각하게 됩니다.

본 증례의 목적은 만성보다는 급성 빈혈의 경과를 보인다고 판단되는 케이스에서 기저질환이나 원인에 대한 접근에도 불구하고 뚜렷한 용혈과 출혈의 증거 없이 비재생성 빈혈을 나타내면서 빈혈이 컨트롤 되지 않는 경우에 갑상선 검사를 통해서 T4와 fT4가 유의적으로 낮은 것을 확인하고, levothyroxine을 투여했을 때 예후가 좋았던 증례를 소개, 이를 통해 낮은 갑상선 수치도 빈혈을 유발할 수 있는 인자가 될 수 있음을 알려주기 위함입니다.

일반적으로 갑상선 기능 저하증에서 발생하는 빈혈은 대부분 미약한 재생성을 보이거나 비재생성 빈혈을 보이는 경우가 대부분이며, 실제 전체의 40%정도는 빈혈을 일으키는 것으로 보고되어 있습니다.

실제 심각한 빈혈을 일으키지는 않기 때문에 급성 빈혈의 경과를 보이는 경우나 수혈을 해야 할 정도로 심각한 빈혈을 일으키는 경우는 거의 없습니다.

갑상선 기능 저하로 인한 빈혈의 진행 기전은 갑상선 호르몬의 부족이 조혈작용을 억제하면서 빈혈을 일으키는 것으로 알려져 있으며, 인의에서도 추가적인 기전들이 더 있을 것으로 생각하고 연구하고 있으나 아직 밝혀지지 않은 부분들이 많다고 합니다.

갑상선 기능 저하증에 사용하는 levothyroxine은 저용량 사용의 부작용은 거의 없으며, 기저질환이 있는 경우에는 부작용이 보고되어 있기 때문에 고용량 사용은 주의해야 하는 것으로 알려져 있습니다.
 

 CASE1  첫 번째는 당뇨병성 케톤산증과 췌장염으로 진단된 환자였으며, 기저질환에 대한 치료 과정에서 지속적인 빈혈을 일으켰던 증례였습니다.

종합적인 검사 결과 당뇨병성 케톤산증, 췌장염, 복막염 등이 확인 되었으며, 염증으로 인한 인슐린 저항성이 있을 것으로 예상하였습니다.
지역병원에서 수액처치 후 내원하여 탈수는 심하지 않은 상황에서 질소혈증과 UPC 상승을 동반하여 신장 허혈로 인한 신장 손상 가능성을 의심할 수 있었습니다.

심한 염증에 의한 내재적 산화중독 가능성도 배제하기 어려운 상태였습니다. 미약한 빈혈이 확인되었으나 재생성은 뚜렷하지 않았습니다.

당뇨병성 케톤산증에 준한 치료, 항염 및 항산화 처치를 하면서 모니터링 하였습니다. 치료과정에서 급속도로 빈혈은 진행되었으나 유의적으로 재생성은 없었습니다.
치료 이튿날 급격한 빈혈 진행과 함께 T-bil 수치의 상승이 나타나면서 용혈의 증거라고 판단하였으나, 이후 유의적인 검사 결과나 증상은 확인되지 않았습니다.

경과는 급성으로 진행되는 것으로 보였습니다. 1차 수혈까지만 해도 전신적인 염증과 염증에 의한 내재적인 산화중독도 비재생성 빈혈의 원인이 될 수 있다고 판단하고, 기저질환의 컨트롤만 잘 이루어지면 호전될 것이라고 생각하였습니다.

하지만 기저 질환이 어느 정도 컨트롤 된다고 판단되는 과정에서 특별한 임상증상 없이 지속적인 빈혈이 나타났습니다. 이러한 과정이 급격하게 진행되었으나, 혈액 도말과 재생성 평가에서는 유의적인 비재생성 빈혈로 확인되었습니다.

지속적인 빈혈로 2차 수혈까지 진행하였습니다. 뚜렷한 용혈과 출혈의 증거 없이 진행되는 빈혈에 대한 고민을 하다가 혹시 갑상선 기능 저하가 빈혈에 영향을 미칠 수 있을 것인가에 대해서 생각하게 되어 갑상선 농도를 측정한 결과, T4와 fT4가 유의적으로 낮은 것을 확인하고, 치료적인 시도로 levothyroxine을 투여하게 되었습니다.

염증수치의 감소와 영상학적인 개선, 케톤산증도 개선된 상황에서 식욕이 없어서 강제 급여를 할 수 밖에 없었습니다. 퇴원 하루 전부터 levothyroxine을 투여하기 시작했으며, 이후 levothyroxine을 투여하는 과정에서 서서히 자발식욕이 회복되었으며, 퇴원 일주일 후 내원 시 더 이상 빈혈은 진행되지 않는 것을 확인할 수 있었습니다. <다음호에 계속>

   
 
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