■ 고양이 림프종이란?
고양이 림프종은 고양이 종양 중 가장 흔한 악성 질환으로, 10만 마리당 약 200마리에서 발생한다. 과거에는 FeLV(고양이 백혈병 바이러스) 감염과 밀접하게 관련돼 있었으나 현재는 백신의 보급으로 FeLV 연관 림프종은 감소했다. 

가장 많이 발생하는 림프종의 형태는 소화기/위장관 림프종이다. 그 외에도 종격동, 비강, 신장, CNS, 피부, 림프절 등 다양한 장기에서 발생하며, 병변의 위치와 세포형, 등급에 따라 예후가 크게 달라진다. 

■ 진단과 분류
대부분의 경우 세침흡인검사(FNA)로 진단이 가능하다. 특징적인 중대형 림프구가 확인되면 high grade lymphoma로 진단할 수 있다.
그러나 고양이는 개에 비해서 저등급인 경우가 상대적으로 많기 때문에 약 25~30% 환자는 진단을 위해서 조직검사 및 면역조직화학검사(IHC)가 필요하다.

대표적인 면역표현형은 T세포형(CD3 양성)과 B세포형(CD79a/Pax5 양성)이며, PARR 검사를 통해 클론성을 확인할 수도 있다. 
다만 B세포형인 경우에는 단일 클론성으로 나타나지 않는 경우들이 많기 때문에 PARR 단독만으로 림프종을 완전히 진단을 하기는 어려울 수 있다. 

림프종이 전신으로 발생하는 경우들이 잦은 편이라 기본적으로 흉부 방사선과 복부 초음파 검사를 진행해 stage를 평가하는 것이 중요하다. 그 외에 림프종이 생긴 위치에 따라서 필요 시 CT/MRI 검사가 필요할 수 있다. 병기(staging)는 WHO 체계를 따르며, CBC·혈청화학·FeLV/FIV 검사·영상검사를 포함한 전신 평가가 필수적이다. 

■ 주요 해부학적 형태와 임상 양상
 원발적으로 발생한 위치에 따라서 alimentary, mediastinal, peripheral nodal, extranodal 형태로 크게 나눌 수 있다. 고양이에서는 개와 다르게 multicentric lymphoma의 발생이 비교적 적은 편이며, 또한 말초의 림프절이 비대되는 경우보다는 여러 장기 혹은 복강 내 림프절이 다발적으로 커지는 경우들이 많아 mixed 혹은 multiorgan lymphoma라고 부르기도 한다. 

Extranodal 형태는 nasal, renal, CNS, cutaneous 등의 형태로 나눌 수 있다. 초기에는 extranodal 형태였을지라도 다른 장기 및 림프절에 전이가 된 경우에는 multicentric 형태로 바뀔 수도 있다. 

1)위장관 림프종(Alimentary lymphoma)
가장 흔한 형태로, 전체 고양이 림프종의 50% 이상을 차지한다.
세포형에 따라 저등급(low- grade/small-cell alimentary lymphoma, SCAL), 중등도–고등급(Intermediate/High-grade alimentary lymphoma, I/HGAL), 대형 세립구형(Large granular lymphocyte lymphoma, LGL)으로 구분되며, 세포의 크기와 핵형질의 비율, 핵분열 지수 등이 예후를 결정한다.

1-1)Low grade alimentary lymphoma (small-cell, SCAL) 
SCAL은 전체 위장관 림프종의 50~80%를 차지하고, 대부분이 소형 T세포 유래(CD3+)이다. 주로 공장, 회장, 십이지장 순으로 잘 발생한다고 알려져 있다. 위에서 단독으로 발생하는 경우는 적은 편이고, 발생한다고 하여도 소장에 병증을 동반하면서 생기는 편이다. 

증상은 만성 구토·체중 감소가 특징이며, 증상과 영상 검사만으로는 만성 장병증과 구분하기가 어려운 질환이다. 따라서 진단을 위해서는 생검이 필요하다. 코발라민 결핍이 만성장병증에 비해서 빈번하게 나타나므로 코발라민 수치를 측정을 하는 것이 필요하다.  

치료는 Prednisolone + Chlorambucil 병용으로 80% 이상이 반응을 보이며, MST 1.5~3년으로 알려져 있다(Amy E Lingard et al., J Feline Med Surg. 2009.). 병변이 완전하게 해소된 완전 관해 상태로 고려될 시에는 약물을 복약하고, 1년 뒤에 중단을 해볼 수도 있다. 그 외에도 chrolambucil의 반응성이 떨어질 시에는 cyclophosphamide (Chanseok Kim et al., J Feline Med Surg. 2021) 혹은 lomustine(Autumn L. D. et al., J Feline Med Surg. 2012) 과 같은 약물을 시도해볼 수 있다. 

 

1-2)Intermediate-to high-grade alimentary lymphoma (I/HGAL)
I/HGAL은 대체로 전층형으로 발생하고, 위나 ileoceccocolic junction에 잘 생긴다. 종괴 형태로 나타나기도 하고, 림프절도 매우 비대해져 있는 것들이 특징적으로 나타난다. 

SCAL과 다르게 주로 large B cell lymphoma인 경우들이 많고, 종괴화 되어 있는 장병변이나 림프절 FNA를 통해서 비교적 쉽게 진단할 수 있다. 약 10%의 저등급 환자에서 고등급으로 진행할 수 있으며, 변화할 당시에 체중 감소, 저알부민혈증을 동반한다(Katherine Z. W. et al., J Feline Med Surg. 2019). 

HGAL에서는 다제 병용 항암요법이 표준이다. CHOP 프로토콜이 가장 널리 사용되며, cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine/vinblastine, prednisolone으로 구성된다. 

연구마다 반응률이나 생존이 다르게 보고되고 있는데, 평균적으로 CR될 확률은 40% 정도, MST는 7에서 10개월 정도로 알려져 있다(Marques GB et al. Vet Comp Oncol. 2024). 모든 연구에서 일관되게 보고된 것은 완전 관해에 도달을 한다면 CR에 도달하면 거의 1년 가까이로 수명이 연장이 된다고 알려져 있어서 관해 상태로 도달하느냐가 예후에 중요한 요인이다. 

항암 외 치료로는 수술과 방사선 치료가 있다. Stage I–II의 국소형은 수술적인 접근을 통해서 예후를 증가시켰다고 보고되어 있다(Gouldin ED et al., Vet Comp Oncol. 2021). 특히 회맹연접부 (ileocecocolic junction)에 국한된 B세포형 대세포 림프종은 항암 단독 시 MST 29일이었으나 수술+항암 병용 시 MST가 972일까지 연장되었다(Holenova K et al., J Feline Med Surg. 2025). 
그러나 stage IV 이상에서는 수술적인 치료로는 수명을 연장시킬 수 없기 때문에 stage를 정확하게 평가하고, 수술적인 옵션을 고려해야 한다. 
방사선 치료를 적용해 본 연구도 있기는 하나 위장관 림프종에서는 방사선이 항암과 비교하였을 때 긍정적인 효과를 보이지 않았기 때문에 현재는 추천되는 치료는 아니다(Gieger TL et al., J Feline Med Surg. 2021).  

 

| “종격동·말초 림프절형 림프종 접근과 치료” 

1-3)Large granular lymphocyte lymphoma(LGL)
LGL은 전체 고양이 소화기 림프종의 약 6~7%로 드문 아형이다. 대부분 cytotoxic T세포 기원으로, 특히 ileum과 jejunum에서 가장 흔히 발생하고, 종괴를 형성하거나 천공이 합병증으로 발생하는 경우가 흔하다. HGAL과 비교한다면 더 급성 진행을 보이고 임상증상이 더 극단적으로 나타나는 편이며, mass effect가 나타나는 경우가 더 빈번하다고 알려져 있다. 그리고 특이한 점은 malignant effusion이 생길 수 있어 흉수나 복수가 동반되는 경우들을 종종 볼 수 있다. 
 

세포 상에서 세포질 내 azurophilic granule이 특징적으로 나타난다는 것이 특징이다. 다만 조직검사 H&E 염색 상에서 granule이 잘 보이지 않아서 I/HGAL과 혼동되는 경우들이 있어 이런 경우에는 Giemsa나 granzyme B IHC가 필요할 수 있다.

마찬가지로 다제 병용 항암요법이 가장 추천되는 방법이며, CHOP 혹은 Lomustine 기반 치료의 반응률은 약 35% 수준이다. MST 60~90일 정도로 알려져 있어서 예후가 매우 불량한 편에 속한다. 그러나 완전 관해에 도달할 시에는 수명이 6개월 이상으로 도달한다고 보고된다(Finotello et al., Vet Comp Oncol. 2017). 

2)종격동 림프종(Mediastinal lymphoma)
FeLV 양성률이 높았을 시절에는 가장 호발하는 림프종 타입이었으나 백신이 도입돼 FeLV가 감소되면서 최근에는 종격동 림프종의 발병률 역시 감소했다. 어린 연령의 품종 소인이 있는 샴에서 호발한다고 알려져 있다. 

가장 흔한 임상 증상은 호흡 곤란과 흉수다. 약 80%의 환자가 호흡 곤란을 호소하고, 절반 정도에서 흉수가 동반된다. 그 외에 식욕부진, 역류, 드물게 Horner 증후군이나 cranial vena cava syndrome도 보고된다. 방사선 혹은 초음파를 통해 종격동 종괴나 림프절 비대를 확인할 수 있다. 흉수나 종격동 종괴를 FNA 진행해서 종양성 림프구를 확인해 진단할 수 있다. 

치료는 다제 병용 항암요법이 추천된다. 2014년 발표된 연구에서 COP 또는 CHOP을 사용한 경우 전체 반응률은 94.7%로 매우 높았고, CR 비율이 63%였을 정도로 alimentary lymphoma에 비해서 상대적으로 꽤나 반응성이 좋은 편이다. MST는 약 1년 정도이며, CR을 달성한 환자는 평균 생존이 약 980일까지 연장되었다(Fabrizio et al., J Feline Med Surg. 2014). 

3) 말초 림프절형 림프종(Peripheral nodal lymphoma)
3-1) Hodgkin’s like lymphoma 
사람의 호지킨 림프종과 유사하다고 해서 Hodgkin’s-like lymphoma라고 부르며, 고양이에서는 드물게 발생한다. 주로 머리나 목 부위 림프절이 단일성으로 커지는 것이 특징이다.
조직학적으로 주로 작은 림프구의 증식으로 이루어져 있으며, 그 안에 특징적인 대형 Reed-Sternberg 유사 세포들이 함께 관찰된다. 따라서 FNA를 진행했을 때 소형 림프구 위주만이 탈락을 했다면 반응성으로 오인하기 어려운 이유 중 하나이기도 하다. 

보통은 수술적으로 절제만 해도 좋은 예후를 보인다. 불완전 절제이거나 혹은 림프절이 다른 곳도 같이 커져 있는 상황에서는 필요하다면 방사선 치료나 항암을 수술 이후에 병행을 해 볼 수 있다. 

3-2) Multicentric lymphoma  
개에서 해당 형태가 가장 흔한 림프종이기는 하지만, 고양이에서는 상대적으로 드문 형태다. 전신적으로 여러 림프절이 비대해지고, 간·비장·골수 같은 림프절 외 장기도 동시에 침범된 경우를 의미한다.

일부 연구에서는 신장 같은 특정 장기에서 시작했더라도 다른 장기에 동반 침범이 있으면 multicentric 범주에 포함하기 때문에 multiorgan이라고도 부르기도 한다.

개와 또 다른 점은 개에서는 T cell lymphoma라고 하면 B cell보다는 조금 더 예후가 좋지 않다고 알려져 있기는 하나 고양이의 경우에는 해당 구분이랑 예후가 연관성이 있는지는 불명확하다고 알려져있다. 다제 병용 항암요법이 추천되고, 평균 수명은 6개월 정도로 알려져 있기는 하나 CR 상태가 접어들면 1년 이상 생존이 가능하다고도 알려져 있다.   

| “영상학적 평가와 조직학적 등급 판정이  치료 방향과 예후 예측 핵심” 

4) 림프절외 림프종(Extranodal lymphoma)
Extranodal lymphoma라고 하는 것은 림프절이나 비장, 골수 외의 비림프조직에서 원발성으로 발생한 림프종을 의미한다.

4-1) 비강 림프종(Nasal type)
고양이 비강 질환 중에서 비염 다음으로 흔한 질환이 비강 림프종이고, 비강 종양 중에서는 약 50%가 림프종이라 알려져 있다. 가장 흔한 증상은 코막힘, 재채기, 비루, 비출혈이다. 

진행된 경우 안구 돌출, 구개 침범, 신경 증상이 나타날 수 있다. 다른 치료와는 다르게 국소적으로 발생한다면 방사선치료(RT)가 1차 치료다. RT 단독 시 평균 생존기간은 1,400일, RT+항암 병용 시 약 500일 정도로 알려져 있다(Haney et al., J Vet Intern Med. 2009).

다만 다른 부위로 전이가 되었거나 혹은 modified adam’s staging system를 진행했을 때에 stage 4 정도가 되는 환자의 경우에는 RT에 대한 반응성이 떨어지기 때문에 다제 병용 항암요법을 진행한다(Reczynska et al., J Vet Intern Med. 2022). 
항암을 진행하면 반응률은 93.2% 정도로 알려져 있기는 하나 항암 단독으로는 MST가 140일 정도로 예후가 좋은 편은 아니다(S. S. Taylor et al., J Small Anim Pract. 2009). 

4-2) 신장 림프종(Renal type)
평균 9세 전후에서 나타나며, 일반적으로는 양측성으로 나타나는 편이고, 특히나 renal lymphoma의 경우에는 다른 장기들 involvement를 동반하는 경우가 많거나 진행되는 경우들이 많기 때문에 초기 스크리닝 할 때 잘 확인해야 한다.
초음파 상에서는 특징적인 subcapsular thickening 병변이 확인되고 해당 병변에 림프구가 침윤되어 있기 때문에 병변부를 FNA 검사해서 진단할 수 있다. 스테로이드 단독 치료보다 CHOP 병용 시 생존기간 연장(203일 Vs 42일)이 관찰된다(Williams et al., J Feline Med Surg. 2021). 

4-3) 피부 림프종(Cutaneous type)
피부 림프종은 크게 Epitheliotropic type과 Non-epitheliotropic type 형태로 나눌 수 있다. Epitheliotropic type은 홍반·가피·소양감을 동반하는 형태이고, Non-epitheliotropic type은 소양감을 동반하지 않는 결절·플라크 형태로 나타난다.
유발되는 요인 중 feline injection site sarcoma처럼 주사 반응으로 발생한 경우들도 보고된다(Roccabianca et al., Vet Pathol. 2016). 

평균 수명이 항암 치료를 진행했을 때에 10개월 정도로 나와 있고, 전신 항암요법(CCNU, CHOP 등)에 59%가 반응하며, 치료 여부가 예후를 결정짓는 주요 인자이다(Siewert J et al., J Feline Med Surg. 2022). 

피부 림프종 중 족근부(tarsus)에만 발생하는 경우들이 있는데, 해당 경우를 모아서 본 연구에서는 해당 경우들이 모두 non epitheliotropic이라고 보고 되었고, 수가 적기는 하나 항암과 수술, 방사선 등의 방법을 진행해서 보았을 때에는 수술을 하고 항암을 하는 경우가 가장 중앙 생존 기간이 길다고 보고 되어 전이 소견이 동반되지 않은 단일성으로 림프종이 있는 경우에는 수술적으로 절제를 하고 항암을 하는 것이 추천된다(Burr HD et al., J Am Vet Med Assoc. 2018). 

■ 다제 병용 항암요법
 고양이는 내약성이 좋은 편이다. 즉, 개에 비해서는 심각한 부작용을 겪는 경우들이 상대적으로 적고, 대부분 관리 가능한 수준의 부작용을 겪는다. 가장 흔한 부작용은 식욕 부진이며, 해당 부분을 보조해주기 위해서 mirtazapine, cyproheptadine, capromorelin과 같은 약물을 병행해 볼 수 있다.
 
고양이 림프종에서 다제 병용 항암 요법 중 가장 많이 사용되는 용법은 Wisconsin-Madison CHOP protocol이다. Cyclophosphamide, Doxorubicin, Vincristine 또는 Vinblastine, Prednisolone으로 구성된다.
 
다만 doxorubicin의 경우에는 비교적 오랜 시간 동안 투약해야 하며, 누출이 되었을 경우에 부작용이 강한 편이므로 이에 대한 부담이 있는 환자에서는 doxorubicin을 제외한 COP protocol을 생각해 볼 수 있다. 여러 논문에서 해당 두 protocol을 비교해 보았을 시에 반응률이 유사하다고 평가되어 환자의 성향에 따라 선택할 수 있다. 

고양이에서는 doxorubicin의 경우 개와 달리 cardiotoxicity가 아닌 nephrotoxicity가 있다고 알려져 있다.
따라서 신부전이 있는 고양이에서는 비교적 활성 산소 유발이 상대적으로 낮아서 독성이 낮은 mitoxantrone을 대신해서 사용해볼 수 있다. 해당 약제로 변경을 하여도 반응성은 CHOP protocol과 다르지 않다고 알려져 있다(Webster et al., J Feline Med Surg. 2024). 

또한 vincristine은 위장관 부작용이 잦은 편으로 식욕부진, 구토, 설사, 변비와 같은 부작용이 심한 환자에서는 같은 vinca alkaloid 계열 항암제인 vinblastine으로 변경할 수 있다. 분자 구조의 작은 차이로 독성도 차이가 있어 vinblastine 사용 시에는 골수 억압을 유의해야 한다. 
그 외 림프종에서 자주 사용되는 약물은 lomustine이 있다. 만약 보호자가 비용적으로 다제병용 항암 요법을 어려워 한다거나 고양이가 협조적이지 못할 때 생각해 볼 수 있는 항암법이다. 
Lomustine 단독으로 투약했을 때에는 전체 반응율이 50% 정도로 반응성이 나쁘지 않은 편에 속하나, MST가 108일 정도로 다제 병용 항암 요법에 비해서는 상대적으로 짧다. 그러나 반응을 한 환자들을 대상으로 보았을 때에는 평균 수명이 1년 정도로 연장되기 때문에 비용이나 투약에 관해서 고민이 되는 환자에서는 대안이 될 수 있다(Rau & Burgess, Vet Comp Oncol. 2017). 

혹은 cyclophosphamide의 반응성이 떨어지는 경우에는 CHOP protocol에서 해당 약제를 lomustine으로 변경한 LOPH protocol로 활용해 볼 수도 있다(Horta RS et al., J Feline Med Surg. 2021). 
 

고양이 림프종은 하나의 질환이 아니라 해부학적 위치와 병리학적 등급에 따라 전혀 다른 생물학적 행동과 예후를 보이는 질환이다. 저등급은 장기 생존이 가능하나 고등급에서는 조기 진단과 방사선 혹은 항암 요법이 필수적이다. 또한 영상학적 평가와 조직학적 등급 판정이 치료 방향과 예후 예측의 핵심이 된다.