[로얄동물메디컬그룹_2022증례발표⑥] Surgical approach for meningioma in cat
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[로얄동물메디컬그룹_2022증례발표⑥] Surgical approach for meningioma in cat
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  • [ 240호] 승인 2023.01.23 12:00
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뇌 병변 위치 따라 수술적 접근 3가지 방법

Meningioma는 중피 유사 세포의 독특한 집단인 거미막세포에서 발생한다. 두개골과 척수강내에서 거미막(arachonoid)과 경막(dura)의 경계면에서 발견된다. 원시수막세포(meningeal cell)는 신경능선(neural crest)세포와 발달 중인 신경관(neural tube)으로 이동하는 중배엽세포(mesodermal cell)에서 유래한다. 

『Characteristics and Survival of 121 Cats Undergoing Excision of Intracranial Menigiomas(1994-2011)』 논문에 의하면, 고양이 평균 생존기간은 37개월(95% 신뢰구간 28~54개월)로 보고 하고 있다. 고양이에서 수술 후 사망률이 낮고, 3년 이상의 장기 생존 예후를 보인다. 

개에서 생존기간 보고된 『Clinical presentation, diagnostic findings and outcome of dogs undergoing surgical resection for intracranial meningioma: 101 dogs』 논문에 따르면, 퇴원까지 94%가 생존했고 평균 생존기간은 386일로 보고한다. 약 50%는 1년 미만 생존, 25%는 1~2년 생존, 15%는 2~3년 생존, 10%는 3년 이상 생존으로 보고한다. 

하나 이상의 보조요법(ultrasonic aspirator, hydroxyurea, radiotherapy, topical chemotherapy)이 75마리의 개에서 적용되었고, 어떤 특정 보조요법이 이점이 있는지는 확인되지 않았다. 병변의 위치에 따라 접근이 다른데, Transfrontal 접근한 경우 현저하게 짧은 생존기간(평균값 184일)을 보였고, Rostrotentorial 접근한 경우 생존기간 평균값이 646일이었다. Meningioma subtype과 생존기간 사이에 연관성은 확인되지 않았다. 

수술과 관련하여 고려해야 할 사항은 Dorsal sagittal sinus, transverse sinuses의 출혈이다. 이 부위에서 출혈이 생기면 위험할 수 있으므로 주의해야 한다. 

Occipital emissary veins의 출혈은 bone wax를 이용하여 지혈한다[그림 1]. 두개골 결손의 복구가 필요한 경우는 노출이 너무 넓을 경우와 외관상 비대칭이 심해질 경우이다. 보통 두개골 결손의 복구는 titanium mesh, polymethymethacrylate(PMMA)를 이용한다.

개와 고양이에서는 CSF 누출은 큰 문제가 안되는 것으로 알려져 있다. 인의와 달리 Dura/arachnoid의 자가 또는 합성물로 대체는 필요하지 않은 것으로 알려져 있다. 뇌의 노출시간을 최소한으로 줄이는 것이 중요하다. 

뇌 병변의 위치에 따라 수술적 접근은 3가지이다. 첫번째로 Rostrotentorial(Lateral) Craniotomy이다. 접근 방법은 medial canthi 수준에서 2번 경추의 두개골 측면(외측은 zygomatic arches)까지 삭모, 무균준비를 한다. Lateral canthi 대략적 수준에서 external occipital protuberance를 지나서 수까지 정중절개한다.

Cutaneous coli m. 절개 후 temporalis musculature를 복측으로 분리한다. 봉합을 고려해 몇 mm근막을 남긴다. 타원형 윤곽을 만들고 얇은 골막층이 남을 때까지 깊게 골을 절삭해 들어간다. 등쪽 및 측면을 완전이 뚫은 후 측면에 periosteum 등을 이용해 지렛대 원리로 분리한다. 두개골이 열리면 rongers를 이용해 확장하여 수술부위를 확보한다. 

Bipolar cautery를 이용하여 meningeal vessels의 출혈을 관리한다. 종양을 제거한후 세정으로 혈괴 등을 제거한다. Temporal m.의 근막을 두개골 정중부위 골절단면과 봉합하고, 피하 및 피부를 봉합하여 마무리한다[그림 2]. 

두번째로 Transfrontal Craniotomy이다. 뇌의 olfactory bulb 부위 병변 제거 목적으로 시행한다. 노출이 더 필요하거나 감압이 필요한 경우 뒤쪽으로 더 확장할 수 있다. 삭모 후 infraorbital foramina에서 광대뼈 뒤쪽 측면까지 준비한다. 측면은 눈 주위 피부를 포함하여 zygomatic arch까지 준비한다. 

canthi 수준에서 bregma의 수준까지 정중절개한다. 피하조직, 전두근육 조직을 분리한다. 골은 다양한 크기와 모약으로 제거 가능하다. 일반적으로 편측성 삼각형 모양, 양측 다이아몬드 모양으로 제거한다. 병변을 제거 후에 봉합하여 마무리한다[그림 3].

세번째로 Suboccipital Craniotomy(FMD)이다. 보통 Chiari-like malformation(CLM)의 경우 두개 경추 접하부의 압박 완화에 적용한다. C1의 dorsal laminectomy를 병행하면 foramen magnum decompression(FMD)라고 한다. Ventroflexed된 자세를 잡는다. 등쪽 정중절개, 표층의 등쪽 경추 근육을 분리한다. Biventer cervicis m.을 노출하고 분리하여 rectus capitis dorsalis m.을 노출한다.

C2 절반에서 등직근 근육의 뒤측면을 제거하고 정중선에서 분할한다. Neucal crest에서 후두부 뒷부분과 C1 arch를 노출한다. 후두부 일부와 C1길이의 약 75% 골을 제거한다. 봉합으로 마무리한다[그림 4].        

증례를 살펴보면 콩이, Korean cat, 중성화 수컷, 7년령, 5.7kg의 환자가 내원하였다. 내원 당일 갑자기 발작이 관찰되었고, 3개월 전부터 기운이 없어 보였다고 한다. 지역병원에서 검사상 특이소견은 없었고, 3일 전부터 비틀거리는 증상이 있었다고 한다. 캣타워에서 균형을 못 잡는 증상이 두번 관찰되었고, 내원 당일 틱증상과 부분경련이 관찰되었다. 신경증상이 끝나 후 의식 회복시간이 더디다고 했다.

기본 검사 결과 mild hyperglycemia(279), 양측 신장의 echogenicity 증가 및 corticomedullary definition의 감소가 보였다. 신경계 검사상 vertical positional nystagmus, cerebrospinal ataxia, partial seizure가 확인되었다. Forebrain, central vestibular component부위가 의심되었고, neoplasia, meningioencephalitis of unknown etiology(MUE), FIP 등을 의심했다.

내원 당일 MRI를 촬영했다. [그림 5, 6]의 T1 조영상에서 좌측 occipital lobe과 parietal lobe수준에서 뚜렷한 조영증강을 보이고, dural tail sign을 동반한 종괴가 관찰되었다. Meningioma가 의심되었다. 

 

[그림 7, 8]에서 종괴로 뇌축이 우측으로 변위되었고, 소뇌가 압박되어 foramen magna로의 소뇌 herniation이 관찰되어 뇌척수액 채취는 진행하지 않았다.

당일 처치로 mannitol 0.5g/kg sid CRI, famotidine 0.5mg/kg bid, MPSS 10mg/kg bid , phenobarbital 3mg/kg bid, tathion, taurine, NAC 등을 처치했다.

다음날 CT촬영을 진행 후 수술을 진행하였다. [그림 9, 10]에서 CT 판독 결과 meningioma는 blood brain barrier(BBB)의 영향을 받지 않는 extra-axial tumor로 뚜렷한 조영증강이 관찰되었고, 종괴와 인접한 소뇌천막(tentorium)의 lysis 소견이 관찰되었다.

수술을 진행했다. Position은 sternal recumbency로 머리를 60도로 구부렸고, 기도유지에 주의했다. 앞에서 기술한 lateral craniectomy를 실시했다[그림 11, 12, 13, 14]. 두개골을 제거한 사진이다[그림 15]. 종양을 제거한 사진이다[그림 16, 17]. 

모든 혈괴를 제거하고 식염수로 세정 후에 temporal m.의 근막을 두개골 정중부위 골절단면에 1/2정도 사선으로 구멍을 내어 봉합사를 관통하여 봉합을 진행했다. 피하조직 봉합, 피부 봉합으로 마무리했다.

수술 후 처치는 MPSS 10mg/kg bid 2day, mannitol 0.5g/kg sid 1day, phenobarbital 3mg/kg bid 3week, tathion, taurine, NAC 7day, marbocyl 2mg/kg sid 7day, cefazoline 22mg/kg tid 7day, famotidine 0.5mg/kg bid 7day 진행했다. 수술 전 Hct는 44.1%에서 수술 후 다음날 21.4%, 2일 뒤 26.6%로 수혈은 진행되지 않았다. 시력손상은 없었다. 조직검사 결과 meningioma, fibrous subtype, Grade 1로 확인되었다.

7일 후 퇴원 후 집에서 식욕과 상태 양호했다. 걷는데 좌우 흔들림이 가끔 관찰되었지만 차츰 개선되었다. 보호자님은 만족하고 있고, 현재 항암치료가 병행되고 있다.

고양이 meningioma는 위치 병변의 형태에 따라 수술적 제거를 고려할 수 있다. 관련 논문에서도 수술 후 생존기간이 길며, 예후도 좋은 편이다. 갈수록 종양환자가 늘어가는 상황에서 국내의 종양관련 치료의 선택 옵션이 늘어나고 있다. 이 증례를 통해 임상 선생님들의 수술적 방법에 대한 이해에 도움이 되길 바라는 마음이다.      

 

 

 

 


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