MUE 같은 방법 적용 “부작용 없고 예후↑”
Introduction
C2 hypertrophic ganglioneuritis는 수의학에서는 흔하지 않은 케이스이지만 인의에서는 어느 정도 잘 정립이 되어 있는 질병이다. 인의에서는 일반적으로 CIDP(chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy)라고 명명하며, 보통 경추 뒤쪽에 병변이 위치한다. 이 질병의 진단은 MRI로 하게 된다.
MRI는 척추신경을 진단하는데 가장 기준이 되는 검사다. 그 이유는 고급 이미징 기술인 CT나 척수 조영술보다 연부조직 대비가 훨씬 좋은 영상을 제공하기 때문이다.
C2 hypertrophic ganglioneuritis에서 MRI 검사상 가장 큰 특징은 두가지인데, 그 중 한가지는 nerve root가 종대 되는 소견이다. 특히 dorsal rootlet이나 C2 nerve root ganglion의 종대가 보인다[그림 1].
그림 1에서 B는 T2 transverse 이미지로 A에서 보다시피 C1-2부분이다. 양쪽 대칭성으로 C2 nerve roots가 종대된 것을 볼 수 있다. C, D는 조영 후 영상으로 C2 nerve roots가 대칭적으로 조영증가가 된 것을 확인 할 수 있다.
두번째 특징으로는 spinal cord가 distortion되거나 compression되는 것이다. Spinal cord의 distortion과 compression은 mild, moderate, sever 3가지 단계로 나타나는데, mild 단계는 MRI상 spinal cord가 약간 lateral쪽으로 변하는 것이다[그림 2].
Moderate한 변화는 spinal cord가 삼각형 모양으로 변하고 nerve rootlet들이 비대되는데, atlas 중간 지점의 spinal cord를 기준으로 잡고, 그것보다 절반 이하의 크기를 보이는 것이 특징이다[그림 3].
Sever한 변화는 spinal cord가 불규칙하게 좁아진 모양을 보이고, nerve rootlet들이 atlas 중앙부의 spinal cord 직경보다 절반 이상으로 두꺼워지는 모습을 볼 수 있다[그림 4].
MRI에서 위와 같이 나타난 병변을 가진 강아지들의 특징, 임상증상 등을 알아보기 위해 논문 검색을 해보았으나 C2 hypertrophic ganglioneuritis에 대한 논문은 많지 않다.
그 중 이 paper가 유일하여 살펴보겠다[그림 5].
위 paper 내용을 보면 발병 나이는 4년령에서 10년령으로 분포되어 있고, 성별 및 중성화 여부에 대한 큰 특징은 없다. 히스토리는 간혹 이틀 혹은 갑자기 증상이 나타나는 경우도 있지만 대부분 갑자기 증상이 나타나지 않고 짧으면 2개월 길면 8개월 전부터 임상증상이 나타나는 양상을 보인다.
왼쪽 앞다리를 저는 증상, 4다리 모두 운동 실조 및 사지 마비, 간헐적으로 오른쪽 앞다리를 저는 증상, 왼쪽 안면마비, 목 통증, 경련 증상 등을 보인다.
이 환자들의 신경계 신체검사를 통한 localization한 내역을 보면 대부분 C1-5 사이로 나타나고, 간혹 흉추나 요추 쪽도 보인다. Unremarkable, 특정 병변을 확인할 수 없는 케이스도 있지만 대부분 실제 병변이 있는 경추 C1-5에 이상이 있을 때 나타나는 신경증상을 대체적으로 보이고 있다.
MRI상 특징으로는 공통적으로 C2 nerve root의 양쪽 대칭성 종대 및 조영 증강 양상을 보이고, 앞에서 안면신경 마비가 있는 케이스는 왼쪽 facial nerve의 조영 증강 양상도 나타났다고 한다. Spinal cord는 병변 양상에 따라 mild에서 moderate, 혹은 sever하게 distortion되거나 compression되어 있는 것을 확인할 수 있었다. 이 paper의 저자는 치료방법에 있어서 6케이스는 면역 억압 용량의 스테로이드, 2케이스는 치료를 하지 않았고, 압박이 심한 케이스에서는 decompressive surgery를 진행하기도 했다. 치료에 대한 반응은 대부분 좋았다고 한다.
Nerve root 종대의 주 원인은 보통 peripheral nerve sheath tumors나 lymphoma와 같은 neoplasia이고, 염증이나 유전적 신경염이 드물게 원인이 된다. 따라서 감별진단 목록에 neoplasia를 넣어야 하는데 악성 종양의 경우 일반적으로 양쪽 대칭적으로 종대되기 보단 한쪽만 종대 되는 경우가 많다.
위 paper 저자에 따르면, 일부 보호자는 감압을 위해 durotomy와 rhizotomy에 대해 잘 따라왔고, 수술 이후 조직검사를 보낸 결과 병변은 조직학적으로 비대성 신경절신경염과 일치하는 것으로 확인하였다고 한다. 따라서 C2 nerve root가 대칭적으로 종대되고 대칭적으로 조영증강이 있는 경우 neoplasia 가능성은 매우 낮지 않을까 조심스럽게 추측해 볼 수 있다.
인의에서 CIDP 역시 대칭적으로 nerve root가 양쪽으로 종대되어 있고, 그로 인해 spinal cord가 눌려 있는 양상을 보인다. CIDP 치료는 스테로이드, 면역글로블린제제 정맥투여, 혈장교환술, azathioprine과 같은 면역억제제를 사용하며, 대부분의 케이스에서 좋은 반응이 있었고, 치료를 하지 않을 경우 심각한 장애를 유발한다고 한다.
C2 hypertrophic ganglioneuritis와 사람의 CIDP는 C2 nerve root 변화, 또한 그로 인해 spinal cord가 받는 영향, 면역억압 치료에 대한 반응이 유사하기 때문에 병리 생리학적으로 비슷하다고 볼 수 있다.
Case
케이스를 살펴보도록 하겠다. 이름 찡찡이, 중성화 하지 않은 암컷 포메라니안이고, 나이는 12살이다. 내원 한달 전부터 뒷다리에 힘이 풀리고 휘청거리는 증상이 간헐적으로 보이기 시작해서 로컬병원에 내원했는데 방사선상 특이사항은 보이지 않았고, 증상이 심하지 않아서 디스크에 준해서 스테로이드 처방을 했다고 한다. 하지만 증상 개선은 보이지 않았고, 내원 1주 전부터는 보행 실조 및 앞다리 너클링 증상도 보이며 점점 악화되어 본원으로 레퍼 보냈다. 내원 당시에는 완전한 사지 마비 상태였고, deep pain은 보이나 기립을 전혀 못하며 고개만 겨우 들 정도였다. 방사선, 복부 초음파상 특이사항은 보이지 않아서 MRI 촬영을 하였다.
MRI검사 결과를 보면 C2 레벨 척수에서 한계가 불명확한 T2 고신호, T1 저신호 병변이 확인되었다[그림 6].
[그림 7] 좌측은 조영 전 C2-3 레벨의 T1 영상이고, 우측은 조영 후 영상이다. 본 케이스에서는 C1-2, 2-3, 3-4 nerve root의 조영 증강이 확인되는데, 특히 C2-3 nerve root는 양측이 대칭으로 종대된 것을 알 수 있다. 그로 인해 C2 척수가 mild하게 distortion되어 관찰된다.
따라서 치료는 면역억압 용량의 스테로이드, 수액 처치 등 대증처치를 하였고, 추가로 cytosine arabinoside를 적용해 보았다. 입원 3일 차까지는 치료에 대한 반응이 거의 없었는데, 보호자께서 비용 부담으로 일찍 퇴원하였고, 퇴원 다음날부터 집에서 조금씩 휘청거리며 걷기 시작했다. 시간이 지날수록 식욕 및 컨디션이 좋아지고 처음에는 앞발에만 힘이 많이 있었는데, 점점 뒷발도 체중 부하를 잘 하고 잘 걷기 시작하였다. 치료 시작한지 2주차 때부터는 정상적인 생활이 가능할 정도로 임상증상이 개선된 것을 확인할 수 있었다.
Discussion
Cytarabine으로 더 많이 불리는 cytosine arabinoside는 cytosine과 arabinose suger로 구성되어 있는 약물이다. 이 약은 antineoplastic drug로서 인의에서는 acute myeloid leukemia, acute lymphocytic leukemia와 같은 백혈병의 치료제로 주로 쓰고, 각종 종양에서 다른 항암제와 병용해서 사용한다.
작용 메커니즘을 보면 cytosine arabinoside는 DNA를 구성하는 cytosine deoxyribose와 매우 유사하여 세포 안에 들어가서 작용하지만 세포를 죽일 정도로 다른 구조적 차이를 가지고 있다. DNA 합성에 필요한 DNA polymerase를 inhibition하고, S-phase에서 DNA의 합성을 직접적으로 막는 역할을 하여 세포를 죽임으로써 항암 효과를 나타낸다.
이 cytarabine은 항암효과 외에도 면역억압 효과도 가지고 있어서 수의학에서는 항암제로 쓰기보다 MUE(meningoencephalitis of unknown etiology)에서 많이 쓰고 있다. MUE는 brain에서 조영 증강을 보이는 염증성 병변으로 면역 억제제, 고용량 스테로이드와 더불어 cytarabine과 같이 치료 시 효과가 매우 뛰어나다. C2 hypertrophic ganglioneuritis 또한 MRI상 nerve root에 조영 증강을 보이는 비감염성 염증성 병변이기 때문에 이 케이스에서 MUE와 같은 방법으로 적용해서 치료해 보았고, 큰 부작용 없이 좋은 예후를 보였다.
Conclusion
MRI상에서 C2nerve root가 양쪽 대칭적으로 조영 증강을 보이는 병변은 특발성 hypertrophic ganglioneuritis를 나타낼 가능성이 매우 높다. 면역억압 용량의 스테로이드 외에 인의의 CIDP처럼 면역 글로블린 제제, 혈장교환술, 면역 억제제 치료를 병행하는 것을 적용해 보는 것도 좋은 방법으로 생각된다. 또한 cytarabine 치료도 같이 해 보는 방법도 괜찮지 않을까 판단된다.
