[로얄동물메디컬그룹_2021증례발표②] 다발성 림프종으로 진단된 개의 15주 프로토콜 치료 증례(下)
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[로얄동물메디컬그룹_2021증례발표②] 다발성 림프종으로 진단된 개의 15주 프로토콜 치료 증례(下)
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  • [ 204호] 승인 2021.07.22 07:00
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‘림프종’ 15주 프로토콜 19주 CR율과 평균 생존기간 비슷

<지난호에 이어>
항암치료는 15주 프로토콜(12주 프로토콜에서 3주마다 1주씩 쉬는 방법)을 선택하였다. 자세한 과정은 [표 1]을 참고한다. 

[표 1] 림프종의 15주 프로토콜.

 

9월 28일에 1차 항암치료로 항암제 L-asparaginase(로이나제)를 투여하였다. 투여 전에 기본적인 혈액검사(혈구검사 CBC, differential count, CRP, 혈청화학검사, 전해질 검사)를 실시하여 백혈구, 특히 호중구 수치를 확인하고, 간 수치와 신장 수치를 확인하였다. 

백혈구 수치는 보통 3,000cells/ul, 호중구 수치는 2,000cells/ul 이상이면 항암치료가 가능하다. 혈액검사에서 이상이 없어서 L-asparaginase를 피하주사하였다. 항암제 투여 전부터 수액을 투여하였고, 전처치 약물로 dexamethasone, chlorpheniramine, maropitant, cefazoline을 투여하였다. 

입원치료가 필요하지만 보호자의 요구로 저녁까지 수액 처치하고, 다음날 내원하여 2번째 항암제인 Vincristine을 투여하였다. Vincristine 투여하기 전에 acute tumor lysis syndrome이 있는지 혈액검사를 실시 하였는데 양호하였다.

Vincristine 투여 전 전처치는 maropitant와 cefazoline만 투여하였다. 저녁까지 수액처치하고 퇴원 하였다가 다음날 내원하여 혈액검사를 실시 하였는데, 특이소견이 없었다. Vincristine 항암제는 체중당(kg) 약물을 투여하는 것이 아니라 체표면적당(m2) 약물을 투여하는 것이므로 주의한다. 

항암치료 3일째인데 벌써 체표림프절의 크기가 많이 작아졌다. 혹시나 소화기 증상 또는 발열증상이 나타나면 바로 내원하라고 하고 다음과 같이 처방하고 퇴원시켰다. 내복약으로 prednisolone, UDA, lefotil, metronidazole, cefalexin, maropitant를 3일 처방하였다. 

1주 후인 10월 6일 혈액검사에서 백혈구수가 2,990cells/ul, 호중구수가 1,220cells/ul로 감소하여 1주 항암치료를 연기하였다. 다행히도 발열 또는 소화기 증상은 관찰되지 않았다. 신체검사상에서 체표림프절은 거의 정상에 가까운 크기였다. 

다음 주인 10월 12일 혈액검사에서는 특이소견이 없어서 수액처치 후 항암제 cyclophosphamide (CTX)를 투여하였다. 전처치 약물로 maropitant와 cefazoline, furosemide를 투여하였다.

CTX항암제는 대사산물인 acrolein이 방광에 오래 저류하면 방광벽을 자극하여 출혈성 방광염을 유발한다. 그래서 전처치제로 이뇨제 furosemide를 투여하였고, 내복약에도 3일간 이뇨제 furosemide를 추가하였다.

CTX의 용량을 감량할까 하다가 이 프로토콜에 사용하는 용량이 많은 것은 아니어서 감량하지 않고 그대로 사용하였다. 내복약으로 prednisolone, UDA, lefotil, metronidazole, cefalexin, maropitant, furosemide를 3일 처방하였다. 

10월 19일에 3주차 프로토콜인 doxorubicin을 투여하는 날이다. 신체검사와 혈액검사는 동일하게 진행하였다. 백혈구수가 5,110cells/ul, 호중구수가 3,190cells/ul로 약간 감소하였지만, 기준값보다는 높기 때문에 항암치료를 진행했다. 수액처치 후 전처치제로 dexamethasone, chlorpheniramine, maropitant, cefazoline을 투여하였다. 

Doxorubicin은 심장독성과 혈관주위염에 대한 부작용이 추가로 발생할 수 있다. 그래서 투여 전에 심장에 대한 평가를 실시하였고, 이후에 기준점으로 잡았다.

또한 항암제 투여 시 혈관 주위로 새면 심각한 피부괴사를 유발하므로 혈관카테터 장착할 때 주의한다. 가능하면 작은 혈관카테터를 사용하고. 이 환자가 30kg 정도 나가는 대형견이지만, 24G 카테터를 사용하였다.

Doxorubicin을 생리식염수에 희석하여 20~30분에 걸쳐서 천천히 투여하고 수액처치를 이어갔다. 내복약은 동일하게 처방하였다. 

10월 26일은 4주차인데, 한번 쉬어가는 날이다. 혈액검사에서 백혈구수가 2,560cells/ul, 호중구수가 1,040cells/ul로 감소하였다. 이후 항암치료 할 때에는 항암제의 용량을 감량할 필요가 있다. 보통 15~20% 정도 감량한다.

5주차인 11월 2일의 혈액검사에서 백혈구수는 9,990cells/ul, 호중구수는 6,840cells/ul로 증가하였다. 백혈구 감소증이 있다고 G-CSF와 같은 약물을 사용하지 않아도 백혈구수는 정상으로 회복했다. 

5주차에도 백혈구 감소증이 지속된다면 G-CSF와 같은 약물을 사용할 수 있지만, 다행히 백혈구 감소증이 있는데 발열과 식욕감소 같은 임상증상은 관찰되지 않았다.

5주차에는 위와 동일한 방법으로 처치하고, Vincristine을 투여하였다. 내복약 처방도 동일하고... 이후에는 동일한 방법으로 검사하면서 항암치료를 진행하였다. 

다행히 항암치료를 종료할 때까지 위장관 증상은 관찰되지 않았고, 사료도 잘 먹었다. 다른 부작용은 백혈구감소증, 특히 호중구 감소증이 확인되어 4번 정도 항암치료를 1주 연기하였고, 항암제의 용량을 감량하였다.  탈모증은 관찰되지는 않았지만, 털이 많이 빠지는 증상을 보였다. 그 외에 혈관주위염, 출혈성 방광염, 심부전과 같은 부작용은 관찰되지 않았다. 

항암치료를 종료한 후에는 1개월마다 내원하여 신체검사(체표림프절의 크기 측정)와 방사선, 초음파 검사를 통해서 림프절의 종대, 간과 비장의 변화 등을 모니터링하고 있다. 
 

[Fig 05] 항암치료 기간의 CBC 검사결과.
[Fig 05] 항암치료 기간의 CBC 검사결과.

 

3. 결론
림프종의 항암치료에 보통 19주 프로토콜을 권장하는데, 15주 프로토콜을 사용해도 CR율과 평균생존기간이 비슷한 것으로 보고되었다. 이번 증례에서도 1주만에 CR이 달성되었다. 언제 재발할지, 얼마나 생존할지는 추가적인 모니터링이 필요하다. 

항암치료로 주로 발생하는 부작용은 위장관 증상, 백혈구 감소증, 탈모증인데, 이 증례에서는 백혈구 감소증은 2번, 호중구 감소증은 4번 관찰되었고, 빈혈과 혈소판 감소증, 위장관 증상은 관찰되지 않았다. 19주보다 짧지만 15주 또는 12주 프로토콜만으로도 multicentric lymphoma의 치료에는 충분한 것으로 생각된다. <完>
 









한만길 원장
동물메디컬센터W


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