[로얄동물메디컬그룹_2021증례발표③] 소동물 종양 환자에서의 영양학적 관리
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[로얄동물메디컬그룹_2021증례발표③] 소동물 종양 환자에서의 영양학적 관리
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  • [ 205호] 승인 2021.08.05 07:00
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‘비만’ 암 예후에 영향준다는 근거 부족...'항산화제' 화학요법 및 방사선 치료 환자에 공급 No

 서론
종양이란 세포의 성장과 증식이 조절되지 않는 상태를 의미한다. 정상세포는 다양한 생체 내 신호에 정상적으로 반응한다. 정상 세포는 세포의 사멸 신호와 성장 억제 신호에 적절하게 반응하여 세포 사멸 프로그램이 작동되거나 분열 체크포인트가 차단되어 세포가 사멸 혹은 분화가 정지된다[그림 1]

 

하지만 종양세포는 다르다. 다양한 세포 사멸 신호와 성장 억제 신호에 적절하게 반응하지 않으며, 영속적인 생존 신호와 증식 신호에 반응하여 무한정 생존 및 분열하는 것이 특징이다[그림 2].

 

소동물은 사람에서처럼 종양 영양학과 관련하여 많은 연구 정보가 축적되어 있지 않다. 사람에서 적용되는 사실이 개와 고양이에서는 그렇지 않거나 아직 근거가 부족한 것도 많다. 하지만 종양 환자의 영양학적 관리는 매우 중요하며, 실제 수의 임상에서 많이 간과되고 있는 것도 사실이다.
 

식욕 절폐(Anorexia)와 악액질(Cachexia)
식욕절폐(Anorexia)는 암 환자에서 흔하게 나타난다. 소화기 암이 아니라면 대부분 화학요법에 대한 부작용으로 인해 나타나는 것이 일반적이다. 다양한 화학 항암제는 후각과 미각을 변형시킨다. 이로 인한 신경의 재생은 수개월 정도 소요되기도 한다.

암 악액질(Cancer cachexia)은 체중 감소, 피로, 빈혈, 체질량 및 지방 소실과 같은 임상증상을 동반하는 복합 증후군을 지칭한다. 점진적이고 불수의적인 체중 감소를 동반한다. 다양한 요인이 관여하나 종양 조직의 대사율 증가에 의한 기초 대사율 증가로 인해 암 악액질이 나타나게 된다. 

악액질 상태는 항암 약물의 약력학과 약동학을 변화시켜 약물에 대한 환자의 반응을 예측할 수 없도록 한다. 또한 치료에 따른 독성을 증가시키기도 한다. 악액질 상태의 환자는 공격적인 치료에 적응할 수 있는 능력이 감소한다. 또한 사람에서는 급사의 원인으로 알려져 있기도 하다. 사람에서의 악액질의 기준은 다음과 같다[그림 3].

 

사람에서는 암 악액질이 암 환자의 삶의 질과 생존율에 부정적인 영향을 준다는 다양한 연구 결과가 존재한다. 다만 개에서는 이러한 근거가 명확하지 않다. 악액질과 관련되어 있는 몇몇 생화학적인 수치의 변화가 보고된 바 있으며, 사람에서 만큼 뚜렷한 체중 감소가 나타나지 않는다는 보고가 있다. 

종양으로 내원한 100마리의 개 환자를 대상으로 신체 충실 지수(body condition score, BCS)를 평가했을 때 4%만 악액질 상태로 평가되었다. 15%는 심각한 근 손실이 확인 되었으나 29%는 오히려 비만 상태로 확인되었다.

종양으로 진단된 시점에서 전체 환자의 31%는 이전 체중과 비슷하거나 체중이 증가했고, 나머지 31%의 환자에서는 5%의 체중 소실, 14%는 5~10%, 23%는 10% 이상의 체중 소실이 확인 되었다(Michel, 2004). 

사람에서는 비만도 암 환자에서 나쁜 예후 인자라고 알려져 있다. 동물에서는 비만이 암의 예후에 영향을 준다는 근거는 아직 부족하다.

개에서 림프종과 골육종을 진단받은 환자에서 BCS와 예후와의 관계를 평가했을 때 저체중인 경우 과체중인 환자에 비해 생존 기간이 짧았다는 보고가 있다. 아울러 진단 당시의 BCS를 평가했을 때 5.5%가 저체중, 54%는이상 체중, 40.4%는과체중인 것으로 평가되었다(Romano, 2016). 

고양이에서는 개에서보다 암 악액질이 뚜렷하게 나타나며, 삶의 질과 예후에도 매우 부정적인 영향을 준다고 알려져 있다. 57마리의 고양이 종양 환자의 BCS와 지방, 근육량을 평가했을 때 전체 환자의 평균 BCS가 5 미만인 것으로 확인 되었다.

또한 60%의 환자에서 지방량 감소, 91%의 환자에서 근육량이 감소한 것으로 평가 되었으며, BCS가 5미만인 환자에서 평균 생존 기간이 더 짧았다(Baez, 2007). 

209마리의 고양이 림프종 진단 환자들을 대상으로 치료 기간 동안 체중 변화 추이를 조사했을 때 1개월 만에 5% 이상의 체중 감소가 있는 경우 유의적으로 낮은 생존율을 보였다(Krick, 2011).

치료를 위해 실시하는 빈번한 마취 과정도 체중 감소에 영향을 줄 수 있다. 방사선 치료는 일반적으로 마취 하에 진행되며, 순응도가 낮은 환자의 경우 화학요법 시에도 마취가 필요한 경우가 있다. 마취 전과 마취 중, 그리고 회복 중에는 금식이 필요하고, 이로 인해 체중 감소가 야기될 수 있다.

이를 예방하기 위해 최소한의 금식 시간을 유지해야 하고, 음식을 섭취하기에 적절한 시간과 환경을 제공해야 한다. 또한 어린 강아지 사료나 스포츠 독 사료와 같은 고칼로리 사료 급여도 고려할 수 있다.
 

종양 환자의 영양학적 관리
 에너지  건강한 동물들과 마찬가지로 각 환자별 상태에 따라 에너지 요구량이 다르고, 이에 따라 필요 칼로리를 계산할 수 있다. 질환의 중증도가 높을수록 일반적으로 필요 에너지 요구량이 많을 것으로 생각되나 과량 급여 시 대사성 합병증 발생 위험이 증가하게 된다. 그러므로 반복적인 영양 평가를 통해 필요 칼로리 요구량을 지속적으로 수정해야 한다. 비만은 앞서 언급했듯이 사람의 암 환자에서는 나쁜 예후와 연관되어 왔으나 개와 고양이에서는 관련성이 불분명하다. 

개에서 1년령일 때 비만한 경우 유선 종양의 유병율이 더 높다는 보고가 있다(Alenza, 1998). 비만한 환자의 체중 감량은 점진적으로 실시되어야 하며, 근육 손실 없이 체지방을 줄이는 방향으로 감량해서 이상적인 BCS 상태로 유지해야 한다. 임상적인 상태가 불안정하다면 공격적인 체중 감량은 금기이다. 음식은 자발적인 섭취가 이상적이다. 매일 섭취하는 음식의양을 정확하게 측정할 필요가 있다. 요구량보다 적게 급여한다면 보조급여가 지시된다. 적절한 에너지의 영양공급은 공격적인 항암치료를 견디게 해주며, 심각한 질환에서의 회복 속도를 개선시켜 준다. 자발 섭취가 부족하다면 보조 요법을 실시한다. 

식욕 촉진제로 국내에서 가장 쉽게 적용 가능한 약은 mirtazapine이다. 항구토 효과도 있다. 그 밖에도 비강 튜브나 식도관 등 보조적인 위장관 영양 공급을 위한 장치를 장착할 수 있다. 위장관이 제 기능을 하지 못하거나 구토 등 소화기 증상이 심하고, 마취에 대한 위험으로 식이관 설치가 용이하지 않을 때는 비경구영양법(parenteral nutrition)을 적용할 수 있다. 하지만 비경구영양법이 오히려 부정적인 영향을 준다는 사람을 대상으로 한 연구도 존재한다.

영양 상태 개선이 불분명하고 생존율이 감소했다는 보고도 있다. 장관 내 섭취물이 부족하면 장관 점막이 위축되고, 장관 면역이 손상되며 세균의 증식이 야기될 수 있다. 소량의 음식일지라도 장관으로 급여하여 장관의 기능이 저하되는 것을 방지할 필요가 있다.

고지방 저탄수화물 식이 공급은 전통적으로 종양 환자에서 이로울 것이라고 생각되어 왔다. 실제 이러한 식단은 여러 가지 잠재적인 이점이 있다. 에너지 밀도가 높고, 기호성에 이점이 있어 체중 유지에 도움을 줄 수 있다. 이론적으로 종양세포는 지방을 산화하는데 필요한 생화학적 대사경로가 없어 지방을 에너지원으로 이용할 수 없다.

종양세포는 주로 포도당의 혐기성 발효를 통해 젖산염을 형성하고 에너지를 얻는다[그림 4, 5]. 하지만 직접적으로 소동물에서 고지방 저탄수화물 식이의 효과를 입증한 연구는 아직 없다. 

개 림프종 환자에서 고지방 저탄수화물 식이를 공급한 그룹과 그렇지 않은 그룹을 비교한 결과 회복 기간 및 에너지 요구 측면에서 특별한 이점이 확인되지 않았다(Oglivie, 1993). 이러한 식이는 특별한 이점이 있다고 증명되진 않았지만 그렇다고 특별한 위해성이 확인 되지도 않았다. 하지만 신장 질환, 심각한 간 기능 부전, 고지혈증, 요산염 또는 시스틴 결석이 있는 환자에서는 금기이며, 일반적으로 열량이 높으므로 체중 증가의 위험성이 있다.
 


 단백질  적절한 단백질 섭취를 통해 이화작용에 의한 단백질 영양실조를 방지할 수 있다. 필요 이상의 고단백 식이를 제공하는 것이 특별한 이점이 있진 않다. 개별 아미노산은 단백질의 구성 요소로서의 역할 외에도 신체에서 중요한 역할을 담당하기도 한다. Leucine은 근육의 단백질 합성을 증가시키는 mTOR(mammalian target of rapamycin) 경로를 활성화시켜 단백질 합성에서 조절 역할을 한다. 

노령 설치류 실험 모델에서 leucine의 공급이 근육량 유지에 도움이 된다는 것이 확인되어 악액질의 예방에 잠재적인 역할을 할 수 있다. Arginine은 개와 고양이의 필수 아미노산이다. 이는 체내에서 산화 질소로 전환되어 분자 수준에서 종양 생성 촉진과 억제 속성을 모두 갖고 있는 것으로 알려져 있다.

다량 섭취 시 림프구의 세포분열과 T 세포 기능을 증가시켜 항암 세포독성을 향상 시킬 수 있다. Glutamine은 혈장과 세포 내에 가장 풍부한 자유 아미노산이다. 중환자인 경우에만 필수 아미노산으로 분류되는 '조건적인 필수' 아미노산이다. 장세포와 림프구 등 빠른 분열을 하는 세포에 필요하다.

중환자에서 골격근의 혈장 내, 그리고 세포 내 glutamine의 농도가 감소한다는 것이 사람에서 확인되었다. Glutamine은 방사선 치료와 항암치료를 받는 동안 정상 위장관계 기능과 정상 면역 기능 유지에 기여한다.


 지방  오메가 3 지방산은 개를 포함한 다양한 동물에서 항염 효과가 있었다. 설치류 모델을 통한 실험에서 암 악액질과 관련된 근육 감소를 줄이는데 도움이 된다고 확인되었다. 암에 대한 잠재적인 이점은 사람과 동물에서 어느 정도 입증 되었으나 적정 용량을 찾기 위한 연구는 아직 진행 중이다. 오메가 지방산의 원천에 따라 각 동물별로 생체 내 이용률이 다르다.

육상 식물 중 아마씨는 alpha-linoleic acid(ALA)의 좋은 원천이 될 수 있고, 이론적으로 DHA(docosahexaenoic acid)와 EPA(eicosapentaenoic acid)로 전환될 수 있으나 포유류에서는 전환율이 매우 낮다. 

고양이는 EPA로 아예 전환되지 않는다. 해조류와 어류는 DHA와 EPA의 좋은 원천이 될 수 있다. 개 림프종 환자에서 어유, arginine 등이 항암 치료에 대한 관해 및 생존 기간에 어떠한 영향을 주는지에 대한 연구가 진행된 바 있다.

림프종 환자에서 오메가 3 지방산을 급여한 그룹에서는 혈중 젖산 수치가 정상화 되었고, DFI(disease free interval)와 생존 기간이 증가한 것이 확인되었다(Oglvie, 2000). 종양 환자에서 오메가 3 지방산의 용량은 아직 정확히 확립되지 않았다.

오메가 3 지방산은 고용량 투여 시 잠재적으로 부작용 발생의 위험도가 있다. 다양한 질환에서 55~200mg/kg의 용량으로 적용할 수 있다(Lenox, 2013). 일부에서는 300mg/4.5kg(66.66mg/kg), 일일 총량이 300mg의 EPA와 DHA를 넘지 않도록 급여하는 것을 추천하기도 한다(Heinze, 2016). 


 항산화제  사람과 동물 모두에서 암 환자에게 항산화제를 보충하는 것은 논란의 대상이다. 일부 항산화제들은 특정 암을 예방하는데 도움이 된다는 증거가 존재하나, 일부는 오히려 특정 암의 위험을 증가시킨다는 보고도 있다.

예를 들어 beta-carotene은 폐암과 관련이 있는 것으로 알려져 있다. 아직 정확히 확립된 바는 없지만 일반적으로 화학요법 수일 이내 방사선 치료는 치료 기간 전체에 걸쳐 항산화제 보충은 지양해야 한다.


■ 결론
암 악액질은일반적으로 암 환자에서 예후를 좋지 않게 한다. 암 환자의 영양 상태는 지속적으로 변화하기 때문에 지속적인 영양 평가를 통해 환자의 식이 계획을 변경해야 한다. 상대적으로 지방이 높고 탄수화물 함량이 낮으며, 충분한 단백질이 함유된 균형 잡힌 상업용 사료들이 일반적으로 종양 환자를 위해 추천된다. 암으로 진단 되었더라도 모든 경우에 식이 변화가 필요한 것은 아니며, 많은 환자에서 기존의 식단으로도 큰 문제가 되지 않는다. 

오메가 3 지방산은 암 환자에서 다양한 이점이 있으나, 최적의 용량이나 투여 방법 등에 대해서는 아직 명확히 알려지지 않았다. 항산화제는 화학요법이나 방사선 치료를 받는 환자에게는 공급해서는 안 된다. 
 


 










이기종 원장
로얄동물메디컬센터


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