아직도 많은 개와 고양이들이 눈물량의 부족이나 눈물층의 이상으로 인한 건성 각결막염, 안구 건조증을 가지고 고통받고 있습니다.
수많은 종류의 치료법이 개발되었고 많은 약물이 투여되고 있지만 특이한 경우이거나 적절치 못한 치료 등으로 인하여 그다지 효과가 없는 경우도 있었을 겁니다.
이번 연재에서는 현재 수의 임상에서 동물들의 건성안 치료에 있어서 평상시 궁금했을 내용들을 중심으로 정리해 보았습니다. 간단한 병태생리학적 지식과 같이 임상을 풀어 나간다면 누구나 좋은 치료 결과를 맞을 수 있을 것입니다.
건성안, 염증 때문에 발생하는 것인가?
건성안을 일으키는 시작점으로는 현재까지 밝혀진 바에 의하면 환경요인과 미생물에 의한 스트레스, 호르몬 이상과 유전적 요인 등이 복합적으로 작용하며, 유류기관의 이상 등으로 비정상적인 눈물층이 발생할 수 있다.
눈표면에 작용한 스트레스에 대하여 눈 표면의 상피세포에서는 다양한 신호전달 체계가 활성화 된다(cell signaling pathway).
이 경로는 염증과 면역에 관여하는 다양한 유전자의 발현을 촉진하여 interleukin-1b, TNF-a, IL-8의 발현을 증가시키고, matrix metalloproteinase(MMP)의 발현도 촉진하여 눈표면에 염증성 환경을 조장한다.
따라서 건성안은 염증성 경로를 경유하므로 염증에 의해서도 발생할 수 있다는 설은 받아들여진다.
Meibomian Gland Dysfunction 건성안 만드는 이유는?
Meibomian gland dysfunction (MGD)는 연구자에 따라 여러 가지로 연구되어 오다가 2011년에 ‘만성, 미만성의 마이봄샘의 염증으로 흔히 분비관의 폐쇄를 특징으로 하며, 분비물의 양적, 질적 변화를 동반할 수 있는 상태’로 정의되었다.
MGD는 눈물층의 변화를 유발하고, 눈의 자극 증상을 동반할 수 있으며, 안구 표면의 질환이나 임상적으로 강력한 염증을 유발할 수 있다.
마이봄샘의 입구에 있는 상피가 각화되면 분비관의 말단이 폐쇄된다. 분비된 지질성분이 빠져 나가지 못하고 정체되는 경우 도관이 점차 확장되고, 지속적으로 역류하면 소도관이 확장되며, 소엽에 압력이 가해진다.
이것이 지속되는 경우 소엽은 위축에 빠지게 되고 평편 상피세포 화생을 일으키게 되어 그 기능을 소실하게 된다<그림 2>.
MGD가 발생하여 마이봄샘의 분비물의 양적, 질적 변화를 일으키고 이는 분비물의 점성 증가와 상피의 각화를 유발한다. 그 영향으로 도관의 폐쇄 및 분비물이 감소되어 악순환이 반복되는 현상을 나타낸다.
이 결과는 눈물의 과다한 분비가 이어질 수 있으며, 그 결과 눈물은 과삼투압 상태가 되어 안구표면의 변화이상을 보이는 증발성 안구 건조증이 발생할 수 있다.
안구 건조증과 자가면역 연관성은?
안구표면을 구성하는 점막은 몸의 다른 점막과 마찬가지로 외부의 미생물의 침투에 대한 면역학적 방어기전을 가지고 있으며, 자기 항체와 상주균에 대한 내성을 보인다.
또한 장점막과 마찬가지로 국소적인 림프조직인 conjunctiva- associated lymphoid tissue(CALT) 등이 발현되어 있다. 다양한 면역조절 물질을 분비하여 눈 표면의 항상성을 유지하는데 도움을 준다.
건성안이 T cell에서 유래한 자가면역 반응이라는 증거는 눈표면 상피에서 면역활동 때문에 항원 특이성이 있고, 관여된 면역반응은 형질세포가 되어 자가 항체를 분비하게 된다.
그리고 이것으로 인하여 정보체계가 활성화 된다. 아직 많은 기전이 밝혀지지 않았지만 많은 연구가 지속되고 있는 상황이다.
인공누액이 수분 공급하는 기전은 무엇인가?
건성 각결막염의 치료는 크게 눈물의 보충과 눈물의 유지, 그리고 눈물의 생성을 하는 3가지 방향으로 구분할 수 있다.
1) 눈물의 보충
고분자 물질을 기반으로 하는 인공눈물제재는 가장 흔한 형태의 눈물 보충제제이다. 인공 눈물제제는 눈물과 대사 광학 물리적 성상이 동일해야 한다. 추가적으로 눈에 머무는 시간이 길고 안표면에 치유효과가 있다면 더욱 이상적이라 하겠다.
대부분의 인공 누액은 물을 기제로 하여 점도와 윤활작용, 유지시간을 증가시킨다.
흔히 사용되는 고분자 물질은 methycellulose, dextran, polyvinyl alcohol, povidone, propylene glycol 등이다.
추가로 점도를 증가시키기 위한 첨가제는 gelatin, glycerin 등이 있으며, 이온강도와 Ph를 맞추기 위해 sodium chloride, potassium chloride, boric acid 등을 추가한다.
또한 다회용의 점안제로서 미생물의 증식을 억제하기 위하여 benzalkonium chloride(BAK) 등을 추가한다.
대표적인 성분은 메틸 셀룰로즈(CMC)로 물에 녹는 성상을 가지며, 각막과 유사한 굴절력을 갖고 있다. 화학적으로 무해하며, 눈물막의 유지에 적당한 점도를 지닌다.
CMC는 눈물막의 점도를 높여 유지시간을 늘려주며, 각막과 눈물막 수층의 경계면에 흡착되어 흡착면에 인접한 눈물막의 두께가 두껍게 유지되도록 한다.
히알루론산은 친수성의 고분자량 다당류 중합체이다. 0.1~0.5% 정도의 희석된 용액이 상용화 되어 있다.
2) 눈물의 유지
눈표면에서 눈물이 유지되도록 하기 위해서는 증발을 억제하거나 분물 배출을 감소시켜야 한다.
눈물의 지질층을 구성하여 눈물의 증발을 막을 수 있는 petrolatum, mineral oil 등의 지방산이 사용된다. 이들은 안조직의 온도에서 녹아서 눈물층에 퍼지면서도 눈물 배출기관을 통한 배출이 늦어 오래동안 눈에 머무르도록 한다.
점안겔이나 연고 타입의 윤활제로는 lanolin이나 cetrimide 제재인 한국알콘의 듀라티어즈나 바슈룸의 비디식 겔이 있다. 적용시간이 길고 습윤성이 좋아서 비디식겔은 옵타겔의 대체약품으로 임상에서 사용 가치가 좋다.
3) 눈물의 생성
눈물샘의 분비기능이 남아 있는 경우에는 눈물의 생성을 자극하는 방법이 있을 수 있다. cyclosporin A(CsA)는 눈물 생산 자극을 한다고 알려져 있다.
눈물 생산에 관여하는 CsA의 활성 기전 아직 확인 중이지만 면역 조절과 눈물 자극의 목적 모두가 국소적으로 적용이 가능한 약물이다. 활성의 중요한 기전으로 T-helper lymphocytes의 억제를 통한 눈물샘의 조절에 있어서 중요한 역할로 작용한다.
현재 사용되고 있는 약물은 cy-closporin A와 피부과용으로 개발된 tacrolimus 제재가 있다.
0.2% 상업적 연고제(Optimmune; Schering-Plough)가 처방되며, 눈물 생산을 촉진하기 위해서는 국소적 CsA를 일반적으로 손상 받은 눈에 매 12시간마다 초기 적용할 것을 권장하고 있다.
이러한 치료에도 반응이 없는 경우에 0.1% tacrolimus 제재인 Protopic 제재를 처방하고 있다.
또한 방부제가 들어있지 않은 국소점안용액으로 0.05% Cyclosporin 제재인 레스타시스도 사용된다
이번에는 임상에서 많이 내원하고 있는 건성 각결막염, 안구건조증에 있어서 특이 사항을 알아보았습니다.
다양한 결과를 낳고 있는 안구 건조증에서 이렇게 병리학적인 부분도 임상가가 놓치지 않고 알고 있다면 든든한 아군이 되어서 치료에 도움이 될 것입니다.
