■ 서론
전립선 종양은 임상에서 드물지 않게 볼 수 있으며, 주로 악성인 adenocarcinoma와 urothelial carcinoma가 가장 흔하게 발생한다. 중성화 유무 및 시기와 상관없이 발생할 수 있으며, 요도, 방광으로 국소 침습뿐만 아니라 림프절, 척추, 폐 실질 등으로 전이가 되는 경우도 많다. 

전립선 악성 종양의 기존 치료법으로는 내과적 치료와 외과적 치료, 방사선 치료가 있다. 내과적 치료의 경우 NSAIDs와 항암치료를 병행할 경우 유의적인 MST 연장의 효과가 보고되어 있다(NSAIDs+chemotherapy(MST 106 day) > NSAIDs alone(MST 51 day)).

수술은크게 전립선 전적출(total prostectomy)과 방광-전립선 전적출(total cystoprostectomy)로 나누어지는데, 전립선 전적출의 경우와 국소 침습이 되지 않을 경우 유의적인 MST 연장이 가능하다고 보고되어 있다. 

하지만 전립선 전적출 환자 약 44%에서 절제 margin이 확보되지 않는(dirty margin) 경우가 많아 수술 후에도 지속적인 항암치료가 필요하며, 국소 재발 및 전이 가능성이 존재한다는 단점이 있다. 

방광으로 침습될 경우 방광-전립선 전적출이 시행될 수 있으며, 요관과 요도를 바로 이어주거나 dual port SUB를 이용한 수술법이 보고되어 있다. 

문헌에 따르면, 방광-전립선 전적출(dualport SUB 및 요관-요도 문합술)의 경우 절제 margin을 확보하여 제거할 수 있다는 장점이 있지만, 지속적인 요실금, 상행성 감염으로 인한 신우신염/패혈증 등 합병증이 발생할 수 있으며, 특히 문합부위 파열로 인한 재수술 가능성 및 요복으로 인한 심각한 합병증 발생 가능성이 있는 것이 단점이다. 

방사선 치료 또한 기존의 내과적 치료와 병행할 경우 유의적인 생존기간의 연장이 있는 것으로 보고되어 있으나 높은 비용과 반복적인 마취가 필요하다는 단점이 있다. 

전립선 동맥 색전술(prostatic artery embolization: PAE)은 인의에서 전립선 비대증 환자에서 표준적으로 적용할 수 있는 인터벤션 치료법으로,수의학에서도 최근 미국을 중심으로 전립선 동맥 색전술이 전립선 악성종양 환자에게 효과가 있다는 문헌들이 발표되고 있다. 

최근 JAVMA에 발표된 논문을 보면,2014년부터 2017년까지 실시한 20마리의 전립선 악성종양 환자에서 전립선 동맥 색전술 시행 1개월 후 임상 증상의 뚜렷한 완화및 종양의 유의적인 크기 감소가 나타났으며, 일부 개체에서는 종양이 거의 소실될 정도의 효과를 보였다고 보고되었다.

이처럼 전립선 동맥 색전술은 효과뿐만 아니라 수술에 비해 합병증이 매우 낮고, 당일 퇴원이 가능할 정도로 환자에게 부담이 적은 장점이 있다.

전립선 동맥 색전술의 시술과정은 마취 후 경동맥 또는 대퇴동맥을 통해 마이크로카테터를 이용하여 전립선 동맥을 접근한 후 색전 물질을 주입하게 된다. 

전립선 동맥은 좌/우 각각 분지되어 혈액을 공급하기 때문에 좌/우 각각 색전술을 시행하게 된다. 이때 색전 물질로 미세구(microsphere)를 이용하게 되며, 환자의 혈관 및 종양의 크기에 따라 색전 물질의 직경을 결정한다. 

시술 중 다른 인터벤션 시술과 마찬가지로 통증이 거의 발생하지 않아 낮은 마취강도로 진행되며, 마취 후 CT 촬영을 통해 색전물질의 분포 정도를 평가한다[그림 1].

 

시술 직후 일시적인 빈뇨, 혈뇨, 배뇨실금 등의 가벼운 부작용이 나타날 수 있으며,특히 caudal vesicular artery로 색전물질이 이동하거나 환자의 anatomic variation으로 인한 다른 복강장기로 색전물질이 이동할 경우 심각한 부작용(방광 천공, 직장 천공 등)이 발생할 수 있어 시술자의 세심한 주의가 필요하다. 

일반적으로 1회의 시술 후 2~4주차에 복부 초음파를 통한 재검이 추천되며, 기존의 내과적 치료(NSAIDs 복용, 정맥 항암치료 등) 병행이 추천된다.

■ 증례
12살의 중성화 수컷 말티즈(체중 4.47kg)환자가 건강검진에서 전립선 종괴가 확인되어 본원으로 의뢰되었다. 

최초 내원 당시 임상증상은 없었으며, 직장검사상 배쪽으로 단단한 mass가 촉진되었다. 전립선 세척을 통한 세포학적 검사가 실시 되었으며, 핵 대소부동이 뚜렷하고 다핵세포가 확인되는 악성 상피세포 무리가 대거 탈락되어 확인되었다[그림 2]. 

 

복부 초음파 검사에서 불규칙한 변연의 전립선의 종괴가 확인되며, 내부 석회화, 저에코-무에코의 낭성 구조물들이 확인되었다. 그 외 이첨판 폐쇄부전(ACVIM stage B2)이 확인 되었으며,유의적인 흉복부 전이 소견은 확인되지 않았다. 

세포검사와 영상검사를 종합할 때 전립선 암종 (prostatic carcinoma)으로 진단하였으며, NSAID 복용과 carboplatin(3~4주 간격)을 이용한 정맥 항암치료를 시작하였다. 약 5개월 동안 전립선 종괴는 크기가 비슷하게 유지되었으나, 그 후부터는 지속적인 항암치료에도 불구하고 전립선 종괴 크기가 점점 증가하였다.

기존 정맥 항암치료에 대한 반응성이 낮아 보호자와 상의하에 전립선 동맥 색전술을 통한 중재적 시술을 계획하였다.우측 경동맥 (common carotid artery)을 통해 aorta, 우측 internal iliac artery, internal pudendal artery를 통해 최종적으로 전립선으로 공급되는 prostatic artery 를 선택 (superselection) 하였다[그림 3].

전립선 동맥 내로 미리 준비된 색전 물질(microsphere)을 주입하였다.Caudal vesicular artery로 색전 물질이 이동하지 않는 것을 확인하면서 전립선 동맥 내로 색전물질이 더 이상 흐르지 않을 때까지 주입하였다.모든 과정을 마치고,좌측으로 internal iliac artery로 진입하여 동일하게 색전물질을 투여하고 종료하였다[그림 4].

 

| “비침습적 치료로 통증 없고 수명 연장에 도움”

환자는 시술 직후 마취에서 회복하였으며,4시간의 입원 후 당일 퇴원하였다. 시술 중/직후 합병증은 확인되지 않았다. 귀가 후 시술 2일차에 일시적인 빈뇨 증상이 확인되었으나,빠르게 개선되어 시술 4일차에는 완전히 소실되었다.

시술 2주차에 초음파 재검을 하였으며, 시술 직전 대비 전립선 크기는 약 45%(장축상 최대 면적 기준)가량 감소하였다. 

시술 후 4주차 전립선 부피 평가를 위한 재검 CT 를 촬영하였으며, 부피 기준 60% 이상 크기 감소가 확인되었다[그림 5]. 현재 환자는 항암제를 vinblastine으로 변경하여 항암치료를 하고 있으며, 현재까지 유의적인 종괴 크기 증가 없이 잘 생활하고 있다.

 

■ 고찰
전립선 동맥 색전술은 시술 과정에서 보다시피 기존 전통적인 수술(전립선 전적출, 방광-전립선 전적출)에 비해 매우 비침습적으로 진행할 수 있으며, 통증이 발생하지 않아 시술 당일 퇴원이 가능하다는 장점이 있다.

또한 수술에서 발생할 수 있는 합병증(요도 협착,문합부위 파열,요복) 가능성이매우 낮다는 큰 장점이 있다. 하지만 종괴를 완전히 제거하는 수술과 달리 전립선 동맥 색전술은 종양으로 공급되는 혈관을 막아 크기를 감소시키는데 목표를 두는 완화적 요법(palliative therapy)이라는 점에서 차이가 있다.

기존 인의 보고에 따르면, 전립선의 혈관 분포와 신생혈관의 생성 정도에 따라 전립선 동맥 색전술의 효과가 미미한 경우도 있어 이 부분에 대해서 주치의와 보호자 모두 시술에 대한 목표를 명확하게 설정하고 접근해야 한다.

2021년에 발표된 문헌에 따르면, 전립선 동맥 색전술을 시행한 20마리 환자 중 4마리에서 시술 중 가벼운 합병증(혈관 수축,조영제 유출 등)이 나타났으며, 시술 도중 또는 직후 심각한 합병증은 20마리 모두에서 보이지 않았다고 보고되었다.

본 증례에서도 심각한 합병증은 발생하지 않았으며, 시술 2일차에 일시적인 빈뇨 증상이 나타났지만 빠르게 소실되었다. 다른 혈관과 달리 전립선 동맥의 직경은 1mm 이하로 매우 작으며, 사행성 주행(tortuosity)을 보이고 있어 카테터를 통한 전립선 동맥 선택(prostatic artery selection)에 어려움이 있다.

또한 전립선 동맥 앞쪽으로 caudal vesicular artery가 주행하고 있어 색전물질이 자칫 caudal vesicular artery로 넘어갈 경우 합병증(혈뇨, 방광 괴사, 방광 천공, 요복)발생 가능성이 있다.

따라서 술자는 전립선 동맥의 해부학적 구조를 정확하게 이해하고 있어야 하며, 고도화된 투시 장비와 숙련된 사람이 전립선 동맥 색전술을 시행하여야 한다.

상기 증례처럼 전립선 동맥 색전술은 기존 전통적인 치료방법과 비교할 때 비침습적인 방법으로 좋은 결과를 낼 수 있으며, 환자의 수명을 연장시키고 임상증상을 완화시키는 데 도움을 줄 수 있을 것으로 기대가 된다. <完>
 

       

 

해마루동물병원 
인터벤션센터 센터장 
전성훈 수의사 
jeonsung@haemaru.co.kr