[스페셜임상] 수의 인터벤션 영상의학④ - 2개 이상 간종괴 있는 환자에 적용한 통상적 간동맥화학색전술(cTACE) 증례
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[스페셜임상] 수의 인터벤션 영상의학④ - 2개 이상 간종괴 있는 환자에 적용한 통상적 간동맥화학색전술(cTACE) 증례
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  • [ 0호] 승인 2022.06.27 10:03
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| 주요 색전물질 ‘리피오돌’ 간암조직에 선택적 색전 형성

■ 서론
간세포암종(hepatocellular carcinoma: HCC)은 개의 간담도계 원발성 종양 중 약 35%~60%를 차지할 정도로 가장 흔하게 발생하는 간 악성 종양으로, 단독 거대 간종양의 형태로 잘 생기며,수술적 절제 시 margin을 확보한다면 3년 이상의 평균 생존 기간을 보인다. 

그러나간세포암종의 위치 및 수에 따라 수술이 불가능할수 있는 경우가 많은데, 특히 종괴가 2개 이상 있는 경우나 작은 결절이 산재된 경우엔 수술적 접근이 어려운 경우가 많다.

간세포암종 환자에서 외과적 절제가 어려운 경우 ‘간동맥화학색전술(transarterial chemoembolization: TACE)’이라는 시술을 통해 종양의 크기를 줄여 수술을 가능하게 하거나,완전히 치료(curative therapy)까지 가능하게 할 수 있다(*참고: 본지 219호(3월14일자)와 220호(3월28일자) 스페셜 임상 ‘수술적 절제가 불가능한 간종양 치료: 간동맥색전술(Liver TACE) 증례’). 

수술이 불가능한 거대 간 종괴의 경우 항암제와 결합하는 약물 방출 미세구라는 특수한 색전물질을 이용하는 방법(drug eluting bead TACE; DEB-TACE)을 주로 이용하게 되는데,이번 호에서는 간종괴가 2개 이상이거나 미만성으로 산재할 경우 많이 사용하는 ‘통상적 간동맥화학색전술(conventional TACE; cTACE, 리피오돌(lipiodol)을 이용한 화학색전술)’에 대해 알아보고, 간종괴가 다발한 환자에서 cTACE를 적용한 증례를 소개해 보고자 한다.

정상 간 혈류 공급의 75~80%는 간 문맥으로부터, 20~25%는 동맥으로부터 받으며, 산소 공급은 간동맥으로부터 50%, 문맥으로부터 50%를 공급받는다. 그러나 간암이나 전이성 간암을 포함한 악성간 종양은 85~100%를 간동맥으로부터 혈류 공급을 받는다.

이러한 차이점을 이용하여 간동맥의 혈류를 차단하면 정상 간조직은 간동맥이 차단되더라도 문맥으로부터 혈류공급을 받게되어 간 조직의 손상이 적으나, 악성 간 종양의 경우 간동맥으로부터만 혈류 공급을 받기 때문에 괴사에 빠지게 되므로 종양을 효과적으로 치료할 수 있다.

‘리피오돌(lipiodol)’은 예전에는 주로 림프관 조영술에 이용하였던 지용성 조영제로, 1983년 리피오돌을 간동맥에 주입하였을 때 간암에 선택적으로 축적되는 것이 발견된 후로 현재 간동맥화학색전술의 주요 색전 물질로 이용되고 있다. 반면에정상 간조직은 리피오돌이 축적되지 않고 문맥 혈류를 통해 서서히 분해되어 배출될 수 있기 때문에 이처럼 리피오돌은 간암 조직에 선택적인 색전 형성이 가능하다.


통상적 간동맥화학색전술(cTACE)의 과정은 일반적인 색전술의 과정과 유사하다.우선 기본적인 혈액검사, 복부초음파, 흉부방사선 검사,종괴에 대한 세침흡인술 및생검을 통해 환자가 시술에 적합한지 평가를 하며,CT angiography를통해 종양으로 공급되는 혈관에 대한 평가를 하게 된다.

시술이 결정되면 환자는 마취 후 대퇴동맥을 통해 종양으로 공급되는 혈관을 찾고,찾은 동맥 혈관 내 미리 준비된 리피오돌과 항암제의 현탁액(emulsion)을 주입하게 된다.

주입과 동시에 서서히 종양 조직에 리피오돌의 흡수(lipiodol uptake)가 확인되며,추가적으로 gelatin particle이나 PVA particle 등을 이용해서 완전한 색전을 형성할 수 있다.

시술 후 CT 촬영을 통해 종양내부로 색전물질이 잘 분포되었는지 확인하고 종료된다[그림 1].

 

 

보통 1회의 시술 후 4~7주차에 follow up CT를 촬영하여 얼마나 종양의 크기가 변화했는지 확인하게 되며,이때 cTACE 경우 남은 종양(residual tumor)이 CT 영상에서 확인이 가능하다.Follow up CT 결과에 따라 추가 시술이 가능하며,여느 종양 색전술과 마찬가지로환자 컨디션 및 주치의 재량에 따라 정맥·경구 항암치료를 병행할 수 있다.
 

| 2개 이상 종괴 ‘DEB-TACE’보다 ‘cTACE’가 더 적절


■ 증례
14살의 중성화 수컷 요크셔테리어 환자가 건강검진상 간수치 증가가 확인되었다. 복부초음파 및 CT 검사 결과,간 좌측 내측엽과 외측엽에 각각 거대 종괴가 확인 되었으며,그 외 작은 결절들도 추가적으로 확인되었다[그림 2]

 

세침흡인검사에서 간 종괴는 간세포암종(HCC)이 의심되는 악성도가 높은 간세포가 탈락되었다. 환자는 간 좌측 내측엽과 외측엽 모두 종괴가 존재하여수술적 교정을 할 경우 간 좌측 내측엽과 외측엽을 모두 제거해야 하는데,술 후 남은 간기능이 저하될 수 있으며, 14살의 노령견으로 수술 중 사망 위험성 및 술 후 합병증 가능성 또한 높게 판단 되었다.

보호자와 상의하에 간동맥화학색전술을 하기로 하였으며,본 환자는 2개 이상의 종괴를 가지고 있어 DEB-TACE 보다는 cTACE가 더 적절할 것으로 판단하고 시술을 계획하였다.

환자는 마취 후에 대퇴동맥을 통해 대동맥,복강 동맥, 총간동맥을 통해 종양으로 좌측 간엽 가지(left hepatic artery branch)로 접근하였다[그림 3]

 

 

종양으로 feeding 하는 혈관을 선택하여 doxorubicin과 결합시킨 리피오돌 현탁액을 주입하였다.정상 간조직과 비교하여 간 종괴로 뚜렷한 리피오돌 흡수 (uptake)가 확인 되었으며,종양으로 들어가는 현탁액의 흐름이 느려질 때까지 주입하고 시술을 종료하였다[그림 4].

 

 

시술 후 CT 촬영을 통해 간 종괴로 뚜렷한 리피오돌 흡수를 다시 한번 확인하였다[그림 5]. 환자는 시술 직후 마취에서 회복하였으며, 시술 4시간 후 당일 퇴원하였다.시술 후 시술과 관련한 부작용은 확인되지 않았다.

 

시술 2주차 재검 시 경미한 간수치의 증가 외 특이사항은 확인되지 않았으며, 고령의 나이에도 불구하고 환자의 식욕 및 활력은 매우 양호하였다.

환자가 비교적 노령인 관계로 반복적인 마취 부담으로 인해 보호자가 follow up CT는 보류하였으며, 의뢰병원으로 귀원하여 지속적인 간수치 및 초음파 검사를 통한 종괴 크기 모니터링을 하고 있다.

 

■ 고찰
통상적 간동맥화학색전술(conventional TACE; cTACE)는 본 환자처럼 2개 이상의 종괴가 존재하거나, diffuse한 간종양이 확인될 경우 적용이 가능하다.

지난호에서 소개한 DEB-TACE와 비교할 경우 어느것이 우월하다고 단정할 수 없으며, 각각의 상황에 맞게 시술자가 잘 판단하여 적용하는게 일반적이다.

다만, 리피오돌이 과량 투여될 경우 일부 합병증(oil embolization, 간 기능 저하 등)이 발생할 수 있어 간 종괴가 매우 큰 경우에는 리피오돌을 소량 적용하고, 다른 색전물질을 이용하던지 약물방출미세구(drug eluting bead)를 이용하는게 좋다.

다른 색전술과 마찬가지로 수술에 비해비침습적으로 진행할 수 있으며, 통증이 매우 작아 입원기간이 0~1일 정도로 짧다는 장점이 있다.

무엇보다도 수술과 다르게 시술 중또는 시술 후 사망위험율이 극도로 낮다는 큰 장점이 있어 노령견이나 입원이 힘든 환자에서도 적용이 가능하다.

상기 증례처럼 다발성 간종괴로 인해 수술적 제거가 불가능한 환자에서 간동맥화학색전술을 적용할 수 있으며,기존 보존적 치료나 전신항암치료 대비 시술 후 환자의 삶의 질을 상승시켜주고, 종양을 stable한 상태로 만들어 환자의 수명을 연장시키는데 도움을 줄 수 있을 것으로 기대가 된다. 
 

 

해마루동물병원 인터벤션센터
센터장 전성훈 수의사 
jeonsung@haemaru.co.kr

 


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