[임상특강] 치과⑤-치조골 아래 치주낭의 유도 조직 재생 수술
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[임상특강] 치과⑤-치조골 아래 치주낭의 유도 조직 재생 수술
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  • [ 36호] 승인 2015.01.29 13:36
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진행된 치주염의 치료방법 제시
 

소동물 치과 연재 중 이번 호에서는 진행된 치주염의 치료방법에 대해 알아보고 가겠습니다.
치주염으로 인한 치조골 아래 치주낭은 소형견(특히 장두종; 닥스훈드, 콜리 등)에서 상악견치의 구개측에서 흔히 발생한다.
수술적으로 치료를 하지 않으면 점진적으로 치주가 파괴되어 결국은 구강비강 누공(oronasalfistular)으로 이어질 수 있다. 이러한 치아는 발치 후에 봉합을 하면 문제는 해결 되겠지만, 견치의 중요도와 기능적 가치를 고려하면 발치 보다는 치료가 더 선호된다.
구개측에 상당한 양의 골 소실이 있어도 2차원이라는 방사선 검사의 한계로 완전한 진단이 어려우므로 치주 탐촉자(periodontal probe)를 이용한 진단이 반드시 병행되어야 한다. 상악견치의 치조골 아래 치주낭병변의 조기 진단 및 치료가 해당 치아를 보존하는데 아주 중요한 요소이다. 하지만 이미 구강비강 누공이 생겼다면 발치, 염증조직 제거 후 봉합이 추천된다. 
일반적으로 infrabony pocket을 없애기 위해서는 골 재생 또는 절제 수술을 할 수 있다. 하지만 상악견치의 구개측 수평적 골 절제 수술은 불가능하다.
재생 수술에서 가장 이상적인 상태는 치근면에서 deep 3-wall defect이다<그림. Tsugawa, Ver-straete, 2000>.
상악견치의 infrabony pocket의 대부분은 3-wall을 이루고 있어서 치주 조직 소실의 치료에 있어서 재생 치료법은 좋은 대상 중의 하나이다.
GTR은 술자의 기술에 민감한 수술이어서 술자에 따라 infrabony pocket의 치료에서 치주 조직을 재건하는데 예후가 달라질 수 있다.
표준화된 개방성 치근 활택술 (standard open root planning)과 치아와 치주낭 사이에 차단 막(barrier membrane)을 적용하여 혈괴가 안정화 되도록 하고, 잇몸 상피와 결합 조직이 치주낭 아래로 증식하는 것을 막아야 한다.
차단 막을 사용하지 않으면 불완전한 골 치유로 인해 만성적인 질환으로 이어질 수 있다.
개를 이용한 여러 연구에서 차단 막을 사용했을 때 골과 백악질(cementum) 신생을 증진시키고, 외과적으로 유발한 골 소실 안으로 상피 조직이 소실 부위로의 이행이 줄어듦이 증명되었다.
GTR에 사용하는 barrier membrane 종류는 합성 흡수성, 합성 비흡수성, 천연 생분해성 재료들이 여러 회사에서 생산되고 사람 치과에서 널리 사용되고 있다.
동물 진료의 특성상 비흡수성은 나중에 제거해야 하는 단점이 있어서 추천하지 않는다. 현재 개에서 상업적으로 이용 가능한 차단제로는 동결 건조된 탈염 피질 동종골(freeze-dried demineralized cortical boneallograft; Ossiflex bone membrane®, Veterinary Transplant System)제제(천연 생분해성)제제가 있는데, 한 연구에서 이 제제를 하악골 결손 부위에 적용했을 때 조직학 적으로 비정상적인 골조직의 생성을 차단하고 신생 골을 형성하였음을 입증하였다.
수입이 까다롭고, 고가의 구입 비용 때문에 필자는 현재 bovine pericardium(resorbablexenograft)으로 만든 제제(Lyoplant® 1.5x3 cm, B.BRAUN)를 사용하고 있다.
GTR을 시술함에 있어서 신생골 형성을 촉진시키기 위해 반드시 결손부위를 채워야(또는 이식) 하는 것은 아니지만 여러 연구에서 사용을 하는 것이 이롭다고 연구되어 있다.
이식재료에 따라 골전도(osteoconduction), 골유도(osteoinduction), 골생성(osteogenesis), 혈괴의 안정화 및 구조적 지지도에 대한 장단점이 있다. 골 충전재는 자가골(autograft), 동종골(allograft), 합성골(alloplast), 이종골(xenograft) 등이 이용 가능하다.
치조골 결손 부위를 채우기 위해 현재 시판되고 있는 이식재료로는 1)synthetic bone graft particulatebioglass(alloplastic graft; Consil Dental®, Nutramax)과 2)freeze-dried cancellous bone chip과 demineralized bone matrix의 1:1 혼합물(allograft; OsteoallograftPeriomix® VTS)을 이용할 수 있다.
이 두 가지 재료는 신생골 형성을 위해 세포가 이주해서 정착하기 위한 구조물(scaffold) 역할(osteoconduction)을 하고, 동종골(allograft)은 골 생산을 증진시키는 즉, 골생성(osteogenesis)에 관여하는 세포들과 bone morphogenic protein (osteoinduction)의 근원이 된다.
여러 수의학 논문에서 barrier membrane을 사용하지 않고 bioglass를 이용해 치조골 재생이 방사선 방사선 평가상 성공적이었다고 발표되었지만 아직 그 결과가 조직학적으로 확립되지는 않았다.
최근 사람 임상 연구에서 상피세포의 차단 효과를 비교했을 때 barrier membrane을 사용했을 때가 bioglass 단독으로 적용했을 때 보다 더 효과적이었다는 보고가 있다.
한, 사람 의학 연구를 종합하여 분석한 결과에 의하면 골 이식재의 타입에 관계없이 barrier membrane과 같이 적용하면 임상적인 부착 정도(clinical attachment level)가 현저히 증가되었다는 보고가 있다.
GTR을 시행하기에 앞서 환자를 신중히 평가하여 선정해야 한다. Plaque control이 잘 되지 않거나 치주염이 활력적으로 진행되면 재생 치료 결과에 좋지 않은 인자로 작용한다.
매일 양치질과 구강세정은 GTR 치료를 받은 환자에게는 매우 중요한 사항이다.
만약 일반적인 치과진료(ex, 스케일링) 도중에 infrabony pocket이 진단되면, 활력적으로 진행되어 있는 치주염을 어느 정도 치료될 때까지 기다렸다가 GTR을 하는 것을 추천한다.
처음 마취 시 해야 할 일은 스케일링, 치근 활택 (root planing), 심한 치주염에 이환된 치아는 발치를 하고, 최소한 2주간 집에서 플라그가 침착되지 않도록 잘 관리한 후 GTR을 시행한다. 다만 환자를 짧은 기간 내에 다시 마취를 해야 하는 만큼 정신적, 육체적, 금전적으로 부담이 될 수 있다.

GTR을 위한 기구 및 재료
- Periodontal probe
- Scalpel handle No.5
- Surgical blades: No 11, No 15, No 15c
- Periosteal elevators: #24G, fine raspatory
- Universal or Gracey curettes
- Curved sickle scaler(small, medium)
- Surgical curettes
- Diamond and carbide burs(#2, 4, 6 and 8)
- Tissue forceps(Adson, Gerald 1x2)
- Curved tissue scissor
- Small needle holder
- Glass or stainless dappen dish
- Suture materials(5-0, absorbable monofilament)- Monocryl®
- Barrier membranes- synthetic resorbable(Lyoplant®)
- Defect filling material(graft)- allograft(OsteoallograftPeriomix®)

GTR Procedures
- Elevate a periodontal flap
- Debride and remove the granulation tissue
- The site is then rinse with 0.9% sterile saline sol.
- Place the allograft material(Fig. A)
- Trimming the membrane(Fig. B)
- Suture the membrane with a sling suture(Fig. C)
- Suture the flap- a modified horizontal mattress technique(Fig. D)

Post-operative care and follow-up
GTR 시행 후 통증과 염증을 줄이기 위해 약 5~7일 정도 진통 소염제를 투여하고, 0.12% 클로르 헥시딘을 이용하여 매일 2번씩 2주간 구강을 세정하고, 칫솔질은 수술 2주 후부터 시행한다.
항생제는 Doxycycline(5~10mg/kg PO BID)을 2주간 처방할 것을 권장한다.
수술 후 2~3주 동안은 부드러운 식사를 제공하며, 단단한 장난감이나 간식을 주지 않도록 보호자에게 알려준다. 수술 후 4~6개월 후에 periodontal probing과 치과 방사선 검사를 주인에게 강력히 권장한다.

 

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