[로얄동물메디컬그룹_2022증례발표④] Babesia gibsoni 감염된 개에서 diminazene,imidocarb, clindamycin 혼합 치료증례
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[로얄동물메디컬그룹_2022증례발표④] Babesia gibsoni 감염된 개에서 diminazene,imidocarb, clindamycin 혼합 치료증례
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  • [ 0호] 승인 2022.09.13 10:15
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 | 바베시아감염증 치료 내성↑ diminazene만으로 안되는 경우↑

■ 서론
Babesia gibsoni는 개의 적혈구에 기생하는 작은 기생충이다. 주로 진드기에 의해서 전파된다. 임상증상은 발열과 식욕감소, 기력감소, 혈색소뇨, 빌리루빈뇨, 황달 등이다. 진드기에 물린 후 바로 증상이 나타나는 것이 아니라 보통 1~3주 사이에 관찰된다. 또는 1개월 이후에 증상이 발현되는 경우도 있다. 

바베시아감염증의 치료에 사용되는 약물은 다양하다. Babesia gibsoni와 같이 작은 바베시아는 주로 diminazene으로 치료했고, Babesia canis와 같이 큰 바베시아는 imidocarb과 같은 약물로 치료했다. Babesia gibsoni의 치료에 내성이 많이 생겨서 diminazene만의 투여로 치료되지 않는 경우가 증가하고 있다. 

따라서 diminazene과 imidocarb, clindamycin을 혼합투여하는 방법을 사용하기도 하고, 말라리아 치료제인 atovaquone과 azithromycin을 혼합투여하는 방법도 있다. 또한 Buparvaquone과azithromycin을 혼합투여하는 경우도 있다. 

Diminazene은 보통 3.5mg/kg을 한번 근육주사한다. 감염증이 심한 경우에는 7~10mg/kg까지 증량해서 투여하거나, 1주 이내에 2~4회 반복투여하는 경우도 있다. Diminazene투여 시 구토와 설사, 주사부위 통증 또는 부종 등의 부작용이 관찰될 수 있고, 드물게(0.1% 미만) 신경증상을 보이면서 사망할 수도 있다. 

Diminazene과 imidcarb을 혼합투여할 경우 imidocarb은 diminazene을 투여한 다음 날에 6mg/kg을 피하주사한다. 

Clindamycin은 30mg/kg bid로 경구투여한다. 보통 2주 간격으로 위 용량을 반복하여 바베시아가 검출되지 않거나, 빈혈수치가 안정적일 때까지 투여한다. Imidocarb은 국내에서 구하기 힘들기 때문에 사용이 제한될 수 있다. 

Atovaquone과 azithromycin을 혼합투여하는 경우 atovaquone은 13.3mg/kg을 하루 3회 투여하고, azithromycin은 10mg/kg을 하루 1회 경구투여한다. 보통 10일간 처방하지만, 치료가 잘 안되는 경우에는 그 이상 투여해야 하는 경우도 많다. 

Atovaquone은 투여한 후에 구토하는 경우가 많으므로 항구토제를 투여한 후에 약을 먹이거나 알약 그대로 투여할 것을 권장한다. 체중이 작아서 가루약으로 처방해야 하는 경우 캡슐에 넣어서 먹인다. 



■ 치료 증례
 CASE 1  7년령의 중성화 수컷 푸들견이 바베시아감염증으로 진단되어 치료하였으나 1개월이 지나도 빈혈과 혈소판수가 개선되지 않아서 내원하였다. 초기에 atovaquone과 azithromycin을 투여하였다.

혈소판감소증이 개선되지 않아서 면역매개성혈소판감소증(IMT)이 동반한 것으로 판단하고 prednisolone(1mg/kg, bid, PO)와 MMF(10mg/kg bid PO)를 추가하였지만, 혈소판감소증과 빈혈이 개선되지 않았다. 

혈구검사에서 HCT가 21.0%(참고치 37.1~57.0%)로 중등도의 빈혈이 관찰되었고, 혈소판수는 46K/ul(참고치 143.3~400.0K/ul)로 중증의 혈소판감소증이 확인되었다[Fig 1]. Reticylocyte count는 699.1K/ul(참고치 8.4~129.3 K/ul)로 활발한 재생성을 나타냈다[Fig 2]

 
 

 

혈액도말검사에서 바베시아로 의심되는 봉입체가 적혈구 내에서 관찰되었다[Fig 3]. PCR검사에서 바베시아 양성을 확인하였다[Fig 4]. 단, SFTS검사는 음성이었다. 

 

 

이 환자의 혈소판감소증은 바베시아 감염증에 의한 것으로 판단하고, diminazene을 3.5mg/kg의 용량으로 근육주사하였고, 다음날 imidocarb을 6mg/kg의 용량으로 피하주사하였으며, clindamycin 30mg/kgbid로 경구처방하였다. 추가로 prednisolone을 4주 정도 투여했었기 때문에 4주간 최소 용량인 0.25mg/kg을 2일에 한번 경구투여하였다. 2주 후 동일하게 처치하였다. 

4주 후 HCT는 40.5%로 증가하였고, reticulocyte는 73.1K/ul로 감소하였다[Fig 1&2]. 즉, 적혈구의 life span이 정상으로 회복하였다. 혈소판수도 250 K/ul로 정상범위 내로 증가하였다[Fig 1]

PCR 검사에서 바베시아가 경미하게 검출되었지만 추가로 치료하지는 않았다. 6개월 후까지 바베시아의 재발은 확인되지 않았다.  

 

|  4주간 병행투여 시 ‘재생성 빈혈·혈소판감소증’ 개선

 CASE 2  9년령의 중성화 수컷 닥스훈트견이 1주 동안의 기력저하로 내원하였다. 구강점막이 창백했고, 혈구검사에서 HCT가 11.4%(참고치 37.1~57.0%)로 중증의 빈혈을 보였다.

Reticulocyte count는 99.6K/ul(참고치 8.4~129.3K/ul)로 아직 재생성을 보이지는 않았다[Fig 5 & 6]. 혈소판수는 84.0K/ul(참고치 143.3~400.0 K/ul)로 중등도의 혈소판감소증을 보였다[Fig 5]. 혈액도말상에서 바베시아로 의심되는 봉입체가 적혈구 내에서 관찰되었다[Fig 7]. PCR검사에서 바베시아가 강하게 양성반응을 보였다[Fig 8].   

 
 
 

내원 당시 빈혈이 심해서 수혈부터 진행했다(혈액형 DEA 1.1형, 교차반응검사 음성). 항히스타민 chlorpheniramine을 투여하고, 농축적혈구 130ml을 동량의 생리식염수에 희석하여 6시간에 걸쳐서 수혈하였다. 수혈 중에 수혈 부작용이 관찰되지 않았지만, 다음날 HCT는 17.2%로 예상보다 낮았다. 빌리루빈 수치가 1.01mg/dl(참고치 0.1~0.7 mg/dl)에서 1.34mg/dl로 경미하게 상승하였다. 입원 2일째 diminazene을 3.5mg/kg의 용량으로 근육주사하였다.

1일전 수혈하고 남아있던 농축적혈구로 추가 수혈하고, HCT는 21.3%까지 증가하였다. 그러나 입원 3일째 HCT가 15.3%로 감소하였고, 빌리루빈은 3.8mg/dl까지 증가하였다. 입원 3일째 농축적혈구 100ml을 동량의 생리식염수에 희석하여 5시간에 걸쳐서 수혈하였다.

입원 3일째 imidocarb을 6mg/kg의 용량으로 피하주사하였다. 입원 2일째부터 clindamycin 30mg/kg bid로 처방하여 투여하였다. HCT는 입원 4일째 23.8%, 5일째 22.8%로 유지되었다[Fig 5]. 입원 5일째 reticulocyte count가 160.2 K/ul로 재생성을 나타내기 시작했다[Fig 6].

2주 후 동일하게 처치하였고, 4주째 치료를 종료하였다. 6주째 HCT가 48.5%, reticulocyte count는 25.3K/ul, 혈소판수는 202K/ul로 정상수치를 보였다.  치료종료 후 8개월까지 바베시아감염증의 재발은 확인되지 않았다.  



■ 결론
증례처럼 바베시아증에 감염되면 재생성 빈혈뿐만 아니라 혈소판감소증을 동반한다. 혈소판감소증이 심한 경우에는 면역매개성혈소판감소증(IMT)을 의심할 수도 있지만 바베시아감염증에 대한 치료 후 혈소판수는 정상으로 회복하였다. 혈소판감소증이 SFTS(Severe Fever with Thrombocytopenia syndrome) 바이러스에 감염되어 나타날 수 있으므로 꼭 바베시아 PCR검사 시 SFTS 바이러스 검사도 요청한다.  

증례 1과 증례 2 모두 diminazene과 imidocarb, clindamycin을 병행투여하여 4주간 치료하였다. 그 후에 빈혈과 혈소판감소증이 개선되었고, 재생성 빈혈도 정상으로 회복하였다. 증례 모두 특별한 부작용은 관찰되지 않았다. Atovaquone과 azithromycin도 바베시아감염증의 치료에 훌륭하지만, 이러한 치료에 반응이 없다고 판단된다면 diminazene과 imidocarb, clindamycin의 병행투여도 고려해볼 만한다. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

     동물메디컬센터W 한만길 원장      


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