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[임상특강] 쉽게 이해하는 안과 ⑦백내장과 핵경화증 감별진단 알아보자
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[48호] 승인 2015.05.07  14:21:26
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DVM.소동물 안과진료에 있어서 우리가 많이 받게 되는 질문 중 하나인 것이 이런 경우가 있습니다. “우리 개가 백내장이 온 것 같습니다. 백내장인가요?”
실제적으로 임상에서 백내장과 핵경화증의 감별진단과 백내장에 대한 진행정도를 평가해야 되는 상황이 있습니다.
미성숙단계의 초기 백내장과 핵경화증의 구분이 애매한 경우도 발생할 수 있습니다. 이번에는 백내장과 핵경화증의 구분과 차이에 대하여 같이 공부해 봅시다.

백내장(Cataract)
백내장은 렌즈나 렌즈낭의 혼탁을 말하는데, 이런 혼탁은 세포내 또는 세포외 공포화 및 단백질의 국소침착과 관계가 있다.
렌즈섬유의 투명도는 렌즈의 종창이나 응고에 변화된다. 렌즈섬유가 수분의 흡수로 종창되면 렌즈 내의 단백질 입자 크기에 변화가 생기고 혼탁이 생긴다.
이러한 혼탁은 가역적이다. 응고성 혼탁은 이런 단백질에 화학적 변화가 일어나면 생기는데, 이것은 비가역적이다. 일단 이러한 응고가 시작되면 계속 진행되어 결국 임상적인 백내장으로 된다.

백내장 발달 단계
1) 초기(incipient): 혼탁이 시작되는 시기로 시력은 정상이다. 노령 동물에서는 핵의 경화증에서 초기 백내장으로 이행되는지는 아직 불분명하다.
2) 미숙기(immature): 혼탁이 심해지고 시력은 나빠진다. 망막의 기저부는 검안경으로 불분명하게 보이고, 기저부의 반사에서 내면 층의 색깔은 볼 수 있다.
이 시기에는 렌즈가 흡수를 시작하고, 렌즈의 종창으로 렌즈팽대가 일어난다.
3) 성숙기(mature): 렌즈가 혼탁하고 굳어지며, 남아있던 용액은 사라진다. 망막기저부의 반사는 있으나 검안경으로 렌즈 후방 쪽 기저부는 볼 수 없다.
4) 과숙기(hypermature): 성숙기를 거친 후 경우에 따라 2차적인 변화를 보인다.
첫째가 백내장의 위축이다. 이 경우에는 렌즈가 작고 단단하며, 거친 표면을 보이고 건조해 보인다. 이 렌즈는 모양소대로부터 떨어진다.
두 번째는 Morgagnian 백내장(Morgagnian cataract)이라 하여 렌즈의 피질이 액화되고, 우유 빛의 구조물이 되면 핵은 아래쪽으로 내려간다.
머리를 갑자기 움직이면 핵은 동공부분으로 떠오르며 눈을 움직이지 않으면 가라 앉는다.
세 번째는 재흡수 백내장(re-sorption cataract)인데, 렌즈구조물이 액화되어 렌즈가 방수 쪽으로 탈출하기도 하고, 또한 피낭과 수정체의 분절이 남아 있을 때가지 크기가 줄어들어 정상적인 크기로 돌아와서 성숙기에 렌즈적출수술을 실시한 후의 시력정도로 회복되기도 한다.
렌즈내용물이 탈출되면 렌즈 단백질에 의하여 포도막염을 일으키거나 실명을 일으킬 수도 있다.

핵경화증(Nuclear or Lenti-cular Sclerosis)
7세 이상 노령동물에서 일관되게 발견되는 것으로 nuclear 또는 lenticular sclerosis가 lens의 노령화에 의해 나타나는 것으로 이것은 진행성 lens fiber의 형성과 older lens fibers의 내부 압력 때문인데, 특히 lens nucleus에서 나타난다.
Central lens fiber가 압력에 의해 안구의 고유성이 변화되는 것은 light-scattering의 원인이 되며, 이것은 임상적으로 lens nucleus가 확산 조명 하에서는 whitish-blue 또는 gray로 보여진다.

임상적 감별 위한 검사
수정체 질환은 산동을 꼭 해보자!
백내장이나 핵경화증 같은 수정체의 변화를 관찰하는 경우에는 반드시 홍채를 산동시켜서 수정체의 완전한 노출을 이끌어내야 한다.
수정체의 전, 후방과 주변 구조물의 세심한 관찰이 올바른 결과를 가져오기 떄문이다.
많이 사용되는 산동제는 1% tropicamie(오큐트로픽) 이나 tropicamide와 phenylephrine hydrochloride의 합제인 미드린피가 있다.
진단 검사용으로는 단시간 산동제가 추천되고, 녹내장 등 안압의 변화가 있는 경우에는 atropine의 사용은 금지된다.
또한 산동제를 처방할 경우에는 보호자에게 눈부심으로 인한 부작용을 설명하여야 한다<그림 2, 3>.

안과 검사기구 활용하자(re- troilumination 해보자)
알맞은 조명과 동공의 확대는 lens 검사를 용이하게 하고, 수정체의 변화를 평가할 수 있다.
Lens는 direct illumination과 retroillumination 모두를 사용하여 검사한다. 최소한의 안과 장비는 임상병원에서 갖추어 놓으면 진단이 유리하다<그림 4>.
빛이 각막과 수정체의 전면부에 들어가서 그 상태로 구조물들을 확인하여 수정체 전반을 검사 할 수 있다.
복잡한 여러 기구를 사용하지 않아도 직접 검안경으로 살펴보면 관찰이 가능하다.
또한 slit-lamp 등을 이용한 retroilumination을 이용한다면 더욱 세밀한 관찰이 용이하다.
특히 tapetal/ocular refex 기법으로 후면부에서 반사되어 나오는 빛으로 수정체를 관찰하면 쉽게 핵경화증과 백내장의 구분이 가능하다.
핵경화증은 수정체의 혼탁이 없는 상태임으로 모든 빛이 그대로 반사되어 나오기 때문에 동그란 광원반사 그대로 볼 수가 있다.
반면에 백내장이 진행된 수정체는 혼탁된 부위의 빛 투과가 원활하게 이루어지지 않기 때문에 그 부분은 빛 반사가 나타나지 않아서 검거나 어둡게 나타난다<그림 5>.

각막 변화와 수정체 변화 구분하자
대부분의 보호자들이 눈이 하얗게 되었다고 병원에 내원하는 케이스에서 가끔 각막의 혼탁을 백내장으로 오인하고 오는 경우가 있다.
이러한 경우가 아니면 각막 내피세포의 변성 등으로 인하여 혼탁이 오는 경우에도 반드시 감별하여 진단을 내려 주면 보호자들이 더욱 더 신뢰하는 병원이 될 것이다<그림 6>.
이상으로 백내장과 핵경화증의 감별진단에 대하여 간단하게 알아보았습니다. 안과기구의 사용법은 동물이 움직이고 있는 불리한 상황에서도 잘 사용할 수 있도록 숙달되어 있으면 더욱 편리한 적용이 가능합니다.
충분한 시간 뒤의 산동과 Retro-ilumination을 이용하면 구분에 어려움이 없을 것입니다.
진단기구의 올바른 사용법과 정확한 진단에 의한 치료는 환축과 보호자 모두에게 만족을 주는 진료가 될 것입니다.

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