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[임상특강]로얄동물메디컬센터-응급진료②“약물처방 전 진정목표 설정해야”
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[118호] 승인 2017.12.20  19:27:39
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<지난 호에 이어>
또한 Fentanyl은 피부 부착포(transdermal patch)의 형태로 투여될 수도 있다.

피부 부착포는 일정하게 약물을 유리하지만 투과성, 온도, 조직관류, 피부 두께 등에 의해 흡수 정도가 다를 수 있고, 혈장 내 최고 농도는 환자마다 차이가 크기 때문에 주의가 필요하다.

Fentanyl 피부 부착포의 최고 효과가 나타날 때까지는 12~24시간이 소요되므로 급성 진통을 필요로 하는 경우에는 추천되지 않는다.

코데인(codeine)은 역가가 약해서 신경계 중환자실에서의 사용은 제한적인 편이다. 하지만 기침이 심한 환자에게 진해 목적으로 유용하게 처방될 수 있다.

아편유사제의 일반적인 부작용으로는 호흡 억제, 혈류역학적 부작용(저혈압), 중추신경계 부작용(의식수준 저하, 환각, 격앙 등), 위장관계 부작용(장 운동 저하) 등이 있다.

아편유사제의 부작용을 역전시키기 위해서 경쟁적 길항제인 날록손(naloxone)을 투여하지만, 장기간 마약성진통제를 투여한 경우 금단증상을 유발할 수 있기 때문에 각별한 주의가 필요하다.

■ Ketamine
Ketamine은 모르핀만큼 강력한 진통작용이 있으면서 호흡 억제가 적고 기관지 확장 효과가 있다.
마약성진통제와 달리 ketamine은 교감신경계 활성화를 통해 혈압과 심박수를 증가시키고, 장  운동을 감소시키지 않는 특성이 있다.

따라서 천식 등 기관지 수축이 동반된 환자나 저혈압이나 빈맥으로 인해 혈역학적으로 불안정한 환자에게 유용하다. 하지만 혈압 상승과 심근 산소 소모 증가 작용 때문에 관상동맥질환, 심부전 환자에서는 사용을 추천하기 힘들다.

또한 ketamine은 N-methyl-D-aspartate(NMDA) 수용체 길항제로 작용하기 때문에 status epilepticus에서 벤조디아제핀 계열의 약제로 경련이 조절되지 않을 때 투여하면 효과적으로 경련을 조절할 수 있다.

부작용으로는 환각, 불쾌감, 과다 침 분비, 구토 등이 있다.

■ Nonsteroidal anti-inflammatory drug
비스테로이드소염제는 효능이 약한 진통제이다.
통증이 지속적이고 심한 양상이 아니라면 간헐적으로 발생하는 급성 통증을 조절하기 위해 유용하게 사용할 수 있다.

비스테로이드소염제는 염증반응에서 중요한 효소인 고리산소화효소(cyclo-oxygenase, COX)를 비선택적, 경쟁적으로 억제함으로써 진통효과를 나타내며, 아편유사진통제의 요구량을 감소시킨다.

비스테로이드소염제의 주요 부작용으로는 위 장관 출혈, 혈소판 억제로 인한 출혈, 신부전 등이 있다.

혈소판 억제작용 때문에 사용 빈도가 낮지만, 뇌졸중이나 출혈 문제가 없는 환자의 해열 진통 작용을 위해 사용해 볼 수 있다.

■ tramadol
Tramadol은 중추신경에서 μ-opiate 수용체에 결합하고, 세로토닌과 노르에피네프린의 재흡수를 억제함으로써 진통 작용을 나타내는 비마약성 진통제이다.

부작용으로 경련의 역치를 낮출 수 있고, 호흡억제의 부작용도 있으므로 주의가 필요하다.

결론
중환자는 통증이 있음에도 의식 변화, 마비, 기도삽관 등으로 인해 자신의 고통을 호소하지 못하는 경우가 많다. 이를 효과적으로 실행하기 위해 각종 평가 지표와 프로토콜이 도움이 될 수 있다.

평가된 통증에 대해서는 원인을 파악하여 해결해 주어야 하며, 비약물적 처치를 우선적으로 시도하여야 한다. 하지만 많은 경우에 있어서 약물 치료가 결국 필요하다.

약물을 처방하기에 앞서서 진정 수준 목표를 미리 설정해야 한다.
일반적으로 얕은 진정을 목표로 하는 것이 환자의 예후를 호전시킬 가능성이 더 높으므로 바람직하다. 하지만 뇌압 상승, 혈역학적 불안정 등의 불안정한 상황에서는 깊은 진정이 필요할 수 있다.

따라서 진통과 진정 목표를 효과적으로 달성하기 위해서는 환자의 전신 상태를 고려하여 적합한 약제를 선택하고, 진통제와 진정제의 사용 원칙과 각 약제들이 가지는 약리학적 특성을 숙지해야 한다.    <完>

   
 
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