신장은 생리학적으로 요를 생성하고 배출하는 기능, 대사산물과 약물 및 독성물질 배출의 기능, 전해질과 산-염기 균형을 유지하는 기능, 혈압을 조절하는 renin 분비 조절과 칼슘농도조절, 적혈구 조혈을 자극하는 erythropoietin을 분비하는 기능을 가진다. 신장의 손상을 받게 되면 이런 기능들이 저하되어 신부전 상태에 빠지게 된다.
일시적으로 가역적인 신장 손상이 발생하는 것을 급성신부전이라고 한다[그림1].
일반적으로 creatinine 수치가 정상 이상으로 상승하고, 48시간 이내에 급격하게 신장의 기능이 저하된다. IRIS에서는 이러한 급성신부전을 5가지 단계로 구분하고 있다. 급성신부전 1단계는 creatinine 수치가 1.6mg/dl보다 낮은 상태를 기준으로 삼고 있다(신장수치가 정상범위라 하더라도 신부전의 의심되는 병력이 있는 경우 정상보다 적은 요량이 수액처치 6시간 이내에 >1ml/kg/hr로 확인되는 경우 신장수치가 정상범위 내에서 48시간 이내 0.3mg/dl 이상 증가되는 경우 포함).
2단계는 creatinine 수치가 1.7-2.5mg/dl인 상태를 기준으로 삼고 있다(1단계와 동일하게 적은 요량이 수액처치 6시간 이내에 >1ml/kg/hr로 확인되는 경우, 신장수치가 48시간 이내 0.3mg/dl 이상 증가되는 경우 포함). 3단계부터 5단계까지는 단계별로 creatinine 수치가 2.6-5.0mg/dl, 5.1-10mg/dl, >10mg/dl인 상태를 기준으로 삼고 있다.
그리고 최소 3개월 이상 신부전이 지속되는 상태를 만성신부전이라고 한다[그림 2].
급성신부전과 마찬가지로 IRIS에서는 만성신부전을 4가지 단계로 구분하고 있다.
만성신부전 위험단계는 creatinine 수치가 개는 <1.4mg/dl, 고양이는 <1.6mg/dl를 기준으로 삼고 있다(나중에 만성신부전으로 진행할 위험성이 있는 경우; 신독성 약물에 노출되거나, 종 특이성이 있거나, 감염성 높은 질병이 발생한 곳을 방문했거나, 나이가 많은 경우).
1단계는 creatinine 수치는 위험단계와 동일하지만, 특별한 원인이 없이 요비중이 비정상인 경우, 신장이 영상학적으로나 신체검사 상 비정상인 경우, 신성 단백뇨가 있는 경우, 신장 생검에서 비정상 소견이 확인된 경우, 규칙적인 혈액검사에서 creatinine이 상승하는 경우로 정의한다. 2단계는 creatinine 수치가 개는 1.4-2.0mg/dl, 고양이는 1.6-2.8mg/dl를 기준으로 삼고 있다(임상증상은 보통 미약하거나 관찰되지 않는다).
3단계는 creatinine 수치가 개는 2.1mg/dl, 고양이는 2.9-5.0mg/dl를 기준으로 삼고 있다(다양한 임상증상을 보인다). 4단계는 creatinine 수치가 개와 고양이 모두 >5mg/dl로 삼고 있으며, 전신적인 임상증상과 심한 요독증상을 보인다.
급·만성신부전을 치료하기 위해 필요한 처치는 크게 3가지가 있다. 첫 번째로 crystalloid 용액으로 유지속도 1~3배 이상의 수액처치가 필요하다. 배뇨카테터를 장착하여 배뇨량을 모니터링 하면서 배뇨량에 따른 수액처치를 해주어야 한다. 하지만 심장질환 같은 원발 질병이 있는 경우에 과수화가 되어 폐수종 같은 부작용이 있을 수 있으니 주의해야한다.
두 번째로 복강 내 복막을 이용한 복막투석방법이 있다. 수액치료는 신장의 배설기능을 이용하여 치료하는 방법이라면, 복막투석은 복막을 이용하여 전해질과 산염기평형을 교정하고, 요독을 제거하는 치료 방법이다.
그 핵심 원리는 확산(diffusion)으로 고농도에서 저농도로 분자가 퍼져 나가는 현상이다. 신부전환자는 체내에 전해질과 요독물질들이 고농도로 존재하는데, 복강 내에 저농도의 투석액을 주입하여 복막을 통해 전해질과 요독물질이 복강 내의 투석액으로 확산되어 나오게 하여 체내의 전해질과 산염기의 평형을 이루게 하고, 요독물질을 제거한다.
복막 투석을 위해서는 복막카테터와 투석액이 필요하고, 숙련된 수의사가 적절한 위치에 복막카테터를 장착한 후 상태에 따라 모니터링하며 주기적으로 복막투석액의 주입과 배출을 조절하는 것이 필요하다.
복막투석의 주의점은 주입된 투석액의 90% 이상이 회수되어야 한다는 것이다. 투석액이 회수되지 않으면 체중이 증가하고, 전해질과 산염기의 불균형이 더 심해질 수 있다. 또한 복막투석 시 체온이 떨어지지 않는지 모니터링이 필요하고, 투석액에 포도당이 포함되어 있으므로 복막염의 위험이 있어서 주의해야 한다.
세 번째 방법으로 혈액투석이 있다. 혈액투석은 확산, 대류, 흡착, 초여과의 원리를 이용하여 신장의 가장 작은 단위인 네프론의 기능을 대체한다. 이런 이유로 혈액투석을 신대체요법이라고도 한다.
혈액투석을 위해서는 중심정맥카테터와 투석기계, 투석액이 필요하다[그림 3].
경정맥에 중심정맥카테터를 장착하고, 투석액이 연결된 투석기계에 연결하여 적절한 항응고제 사용을 하여 투석을 진행하게 된다. 아직 5kg 이하의 소동물의 투석은 혈액속도가 빨라서 최소 속도로 투석을 해도 부담이지만, 최근 인의에서도 집중치료실에서 5kg 이하의 신생아에게 적용하여 좋은 결과를 얻은 연구들이 발표되고 있다.
혈액투석의 주의점은 저혈압, 저체온, 전해질 불균형, 응고장애 등이 있다. 빠른 혈액속도로 인한 저혈압과 저체온이 가장 빈번한 부작용이며, 항응고제의 잘못된 사용으로 응고장애가 발생하는 것이 그 다음으로 흔한 부작용이다. <다음호에 계속>
