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[임상특강]로얄동물메디컬그룹 증례발표-소화기계④개에서 내시경적 풍선팽창술 이용한 식도협착 치료 4례
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[137호] 승인 2018.10.03  14:05:30
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‘풍선팽창술’ 합병증 발생↓ 성공율 70~80% 

■ 서론
식도협착(Esophageal stricture)은 식도 내강이 비정상적으로 좁아진 상태를 지칭한다. 다양한 원인에 의해서 염증반응이 일어나고 상처가 회복되면서 섬유화 과정 및 콜라겐 침착 등으로 식도 협착이 발생한다.

식도협착은 그 원인이 식도 자체나 식도 내강에서 기원하는 내인성 협착(intrinsic stricture)과 식도 외부에서 기원하는 외인성 협착(extrinsic stricture)으로 구분할 수 있다.

내인성 협착은 주로 심한 식도염(esophagitis), 약물, 수술, 식도 종양 등에 의해서, 외인성 협착은 우대동맥궁잔존증(PRAA; persistent right aortic arch), 흉강 내 종양 등 외부에서 식도를 압박하는 구조물이 존재할 경우에 발생할 수 있다. 이 중 식도염에 의한 양성 내인성 협착이 가장 흔하게 발생한다.

식도염 치료의 기본 원칙은 염증 부위를 회복시키고, 그 이상의 손상을 예방하는 것이다. 이를 위해서는 점막보호제, H2 길항제, 프로톤펌프억제제, 위장관운동촉진제 등의 약물을 적절하게 사용하고, 유동식 급여 또는 위관(gastrostomy tube) 장착 등을 통해 식도에 가해지는 물리적 외상을 최소화하는 것이 중요하다.

식도 협착을 직접적으로 해소하는 방법에는 보존적 방법(conservative procedure)과 외과적 방법(surgical procedure)이 있는데, 보존적 방법의 대표적인 두 가지가 부지법(Bougienage)과 풍선확장술(balloon dilation)이다.

풍선확장술은 협착부에 balloon catheter를 삽입한 후 공기나 증류수를 주입하여 풍선을 부풀림으로써 협착부를 넓히는 방법이다. 초음파 가이드로 진행을 하며, 적정한 압력을 측정하기 위한 압력기와 협착 부위의 직경에 따른 풍선의 사이즈를 결정하고, 협착 직경보다 4mm 이상 큰 balloon 카테터를 사용한다. 수의학에서 정확한 프로토콜은 존재하지 않으며, 협착의 직경, 길이, 위치를 파악하고 상태에 맞추어 횟수와 balloon 크기를 결정한다.

또 다른 한 가지 방법인 부지법은 원뿔처럼 한 쪽은 가늘고, 다른 한 쪽으로 갈수록 점점 굵어지는 형태의 단단한 기구를 협착부로 밀어 넣는 방법이다. 기구가 전진하면서 협착부를 넓힘과 동시에 조직을 약화시켜 가르고 째는 듯한 효과를 내기 때문에 풍선확장술에 비해 상대 적으로 식도 파열 및 천공(esophageal rupture and perforation) 등의 합병증 발생률이 높을 수 있다.

풍선팽창술의 예후는 70~80%로 좋은 편이며, 시술 후 점막천공, 기흉 등의 나타날 수 있는 합병증에 대한 모니터링이 필요하다.

   
 


■ 본론
3년간 본원에서 풍선팽창술 시술한 4마리에 대한 케이스 정리이다. 4마리 모두 regurgitation을 주증으로 내원하였고, 이물 섭취로 내시경 시술을 진행한 2번 케이스 이외에 식도염에 의한 위식도역류로 인한 협착이 의심되는 환자들이었다. 임상증상은 10~15일로 평가되었고, 식도협착의 위치는 하부식도에서 발생하였다.

진단을 위하여 혈액검사, 혈압, 요검사, 방사선, 식도조영검사, 내시경 등을 진행을 하였다. 3, 4번 케이스에서는 방사선 촬영상 거대식도를 확인하였고, 3번 케이스는 식도 조영검사를 통해서 하부 식도쪽에 협착으로 인한 운동성 저하를 확인하였다.

내시경의 작업통로(working channel)를 통해 팽창 기구와 연결된 풍선카테터를 삽입하였다. 수축된 상태의 풍선을 협착부로 넣은 후 증류수를 주입해 풍선을 팽창시키고, 60~90초간 유지하여 협착부를 확장시킨다. 협착의 직경은 8mm 이하였고, 압력은 45~50psi, 2~3회 정도 반복하였다.

다시 풍선을 수축시켜 제거한 후 내시경의 삽입관이 협착되어 있던 부위를 통과해 위로 진입 가능해진 것이 확인되었고, 확장된 협착부 후방으로 하부식도괄약근이 관찰되었다. 시술 중 경미한 출혈이 발생하였으나 이는 풍선확장술 시술 시 불가피하며, 대부분의 경우 일시적이라서 큰 문제가 되지 않는다.

3, 4번 케이스에서는 콜라겐과 섬유조직을 줄이는 목적으로 triamcinolone을 4방향으로 나누어 주입하였다. post-dilation 치료로 수액처치, 여러 주사 처치, 경구제 투여 등을 진행하였다. 내시경적 풍선확장술 시술 이후 환자에게 액상 유동식부터 시작하여 점차 점도가 높은 유동식을 급여하였고, 구토나 역류 등의 임상증상이 소실되기까지 3~8일이 걸렸다.

   
 

 

■ 토론 및 결론
인의에서는 종양 혹은 수술 후 재발성 식도협착의 케이스가 많기 때문에 여러 가지 재협착을 예방하고자 여러 시도가 진행되고 있다. 인의 71 환자에서 triamcinolone을 국소적으로 적용했을 때 재발하는 평균 기간 및 시술 횟수를 단축했다고 보고가 있다.

스테로이드의 국소적 사용은 풍선 확장 후 스테로이드를 국소 주입할 경우 국소적으로 염증 반응을 억제하여서 콜라겐 형성을 억제하는 효과가 있는 것으로 평가된다. 

최근 인의에서는 섬유화 조직을 분리하여 식도 내강을 충분히 확장하고, 섬유화 조직이 재생하는 것을 억제하는 목적으로 협착 부위를 내시경용 절개 칼을 이용하여 찢어 주는 방법도 제시된 바 있다.

이 방법은 불응성 수술 문합부 협착에 사용되고 있는데, 특히 협착의 길이가 10mm 미만 협착에서 유용하게 사용되는 보고가 있고, 합병증이 적고 치료 효과가 좋은 것으로 평가되며, 수의 영역에도 적용하여 시도하는 것도 좋다고 생각된다.

본 증례에서는 비록 증례 수가 적은 한계가 있었지만 시술한 환자 모두 재협착 및 시술에 의한 2차적 합병증은 발생하지 않았고 재발되지 않았다. 또한 국소적 triamcinolone 적용은 적용하지 않았을 때와 비교하여 임상증상의 소실되는 시간은 평균 60% 단축함을 확인하였다.

식도협착에 적용하는 내시경적 풍선확장술의 목적은 역류 증상을 해소하고 경구섭식을 통해 충분한 영양공급이 가능하게 하는 것이다. 좁아진 식도 내강을 정상 크기까지 넓히는 것이 아니라 내시경의 삽입관이 무리 없이 통과할 수 있을 정도가 되면 시술을 마치게 되고, 그렇기 때문에 성공적인 시술 후에도 지속적인 유동식 급여가 요구된다.

시술 이후 재협착이 발생할 가능성이 높아 대부분의 경우 수 차례의 반복 시술을 요하지만 다른 치료 방법에 비해 상대적으로 합병증 발생률이 낮고, 치료 성공율도 70~80%로 보고되고 있는 안전하고 효과적인 방법이다. <完>

   
 
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