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[임상특강]로얄동물메디컬그룹 증례발표-빈혈① <下>“갑상선 검사에 해답 있을 수 있다”<下>
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[140호] 승인 2018.11.21  12:12:15
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<지난호에 이어>

 
 

 CASE2  두 번째는 면역매개성 용혈성 빈혈이 의심되었던 증례입니다.
히스토리상 급성 경과를 보이는 환자로 내원 당일 PCV(17.3%)으로 내원하였으며, EDTA bottle상 자발응집이 육안상 뚜렷하게 확인 되었습니다.

혈액검사상 용혈의 증거는 확인되지 않았습니다. 요검사상 빌리루빈뇨가 1+ 정도로 확인 되었습니다. 자발응집이 심하여 혈액판 키트 판정이 불가한 상황이었습니다. 혈액도말상 spherocytosis는 유의적이지 않았으며, 오히려 매우 미약하거나 비재생성 빈혈, 철결핍성 빈혈이 의심되는 소견이 확인 되었습니다.

iron profile 검사를 하였으나 며칠 뒤 나온 검사 결과 특이사항 없었습니다. 영상학적으로 비장종대 이외에 특이사항은 없었습니다.

히스토리상 급성의 경과를 보였으며, 빌리루빈요 이외에 용혈의 증거가 명확하지 않았으며, 도말과 재생성 평가 결과 재생성이 뚜렷하지 않아서 일반적인 IMHA 환자의 형태는 아니었습니다. 하지만 다른 급성 빈혈의 증거가 없어서 면역매개성 용혈성 빈혈에 준하여 치료를 시작하였습니다.

본 환자는 내원 당일 보호자분이 수가 부담으로 저녁에 면역억제제 처방 후 퇴원하였다가 다음날 아침에 다시 재내원하여 치료를 시작한 환자였습니다.

수혈과 면역억제제 치료하는 과정에서도 빈혈이 지속적으로 나타나는 양상이었는데, 용혈과 출혈의 증거 없이 도말과 재생성 평가에서는 유의적으로 재생성이 없는 것으로 확인 되었습니다.

면역매개성 용혈성 빈혈이 아닐 수도 있다는 생각과 함께 갑상선 농도를 측정해 보았습니다. T4와 fT4가 유의적으로 낮았으며, levothyroxine을 추가 처방하였습니다. Levothyroxine을 투여하고 2주 후에 재생성이 확인되었으며, PCV는 33%까지 증가하였으며, 이후 거의 1~2달 동안 PCV는 29~35% 정도를 유지하면서 재생성은 없었습니다.

치료 과정에서 PDS는 감량하였으며, 치료 4개월 후에는 levothyroxine만 처방하였고, 이후에는 정상적인 혈액수치를 유지하고 있습니다.

 CASE3  세 번째는 면역매개성 용혈성 빈혈이 의심되었으며, 철결핍성 빈혈이 확인된 증례입니다.
히스토리상 급성경과를 보이는 환자였으며, 일반적인 면역매개성 용혈성 환자들에서 CRP(C reactive protein)가 상승하는 것과 달리 CRP 수치는 정상이었습니다.

혈액도말상 철결핍성 빈혈이 의심되어 iron profile을 확인해 본 결과, 혈중 iron이 현저하게 감소되어 있는 것을 확인하였습니다. 요검사상 용혈의 증거는 없었으며, 혈액도말상 유의적인 spherocytosis가 확인되었습니다. 영상학적으로 간종대 이외에는 특이사항 없었습니다.

면역매개성 용혈성 빈혈과 철결핍성 빈혈에 준하여 치료를 시작하였습니다. 수혈 후 하루 만에 PCV(12.8%)까지 감소하였으며, 2차 수혈 후에도 지속적인 빈혈이 진행되는 것을 확인 하였습니다.

하지만 특이하게도 2차 수혈 이후에는 빈혈이 진행되고 있음에도 불구하고 혈액도말과 재생성 평가에서 유의적으로 비재생성 빈혈로 확인 되었습니다.

치료 6일차 위장관 출혈이 심하여 dexamethasone 투여에 의한 이차적인 위장관 출혈로 판단하고, MMF(mycophenolate mofetil)로 전환하였습니다. 위장관 출혈이 있음에도 여전히 비재생성 빈혈로 확인 되었으며, 혹시나 하여 갑상선 농도를 의뢰하였습니다.

갑상선 농도 결과 유의적인 갑상선 농도 감소를 확인하고, levothyroxine을 투여하였습니다.

치료 일주일 경과하는 시점에서 보호자가 치료 포기 하였으며, 3차 수혈 후 MMF와 levothyroxine, 철분제 처방하여 퇴원 하였습니다. 퇴원 이후 일주일 경과 과정에서 식욕도 점차 회복 되었으며, 일주일 후 재진 시 빈혈은 더 이상 진행되지 않았습니다.

앞서 보여드린 증례들처럼 급성경과를 보이나 비재생성으로 진행되면서 빈혈이 해결되지 않는 경우는 기저질환에 대한 컨트롤과 함께 갑상선 농도 측정은 의미가 있다고 생각합니다.

갑상선 검사 결과상 T4와 fT4가 유의적으로 낮으면 levothyroxine 투여를 시도해 볼 필요가 있다고 판단됩니다. 실제로 우리 몸은 아플 때 세포 대사를 낮추기 위해서 신체는 T4를 낮추게 하는 작용을 하게 됩니다.

인의에서도 이러한 Euthyroid sick syndrome 환자의 경우에 기저질환에 대한 컨트롤만 하면 된다, 아니다를 가지고 controversial한 것은 사실입니다.

하지만 수의에서도 지속적으로 glucocorticoid를 복용할 수밖에 없는 환자라든지, 기저질환에 대한 컨트롤 과정에서 갑상선 기능 저하증의 임상증상이 발현되는 경우에는 지속적으로 levothyroxine을 투여하는 것이 임상증상을 호전시킨다는 보고들이 있기 때문에 충분히 의미가 있을 것으로 판단됩니다. <完>

   
 
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