임상특강 [로얄동물메디컬그룹_2022증례발표⑨] Surgical approach for meningioma in cat(上)
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임상특강 [로얄동물메디컬그룹_2022증례발표⑨] Surgical approach for meningioma in cat(上)
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  • [ 240호] 승인 2023.01.23 12:00
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뇌 병변 위치 따라 수술적 접근 3가지 방법

Meningioma는 중피 유사 세포의 독특한 집단인 거미막세포에서 발생한다. 두개골과 척수강내에서 거미막(arachonoid)과 경막(dura)의 경계면에서 발견된다. 원시수막세포(meningeal cell)는 신경능선(neural crest)세포와 발달 중인 신경관(neural tube)으로 이동하는 중배엽세포(mesodermal cell)에서 유래한다. 

『Characteristics and Survival of 121 Cats Undergoing Excision of Intracranial Menigiomas(1994-2011)』 논문에 의하면, 고양이 평균 생존기간은 37개월(95% 신뢰구간 28~54개월)로 보고 하고 있다. 고양이에서 수술 후 사망률이 낮고, 3년 이상의 장기 생존 예후를 보인다. 

개에서 생존기간 보고된 『Clinical presentation, diagnostic findings and outcome of dogs undergoing surgical resection for intracranial meningioma: 101 dogs』 논문에 따르면, 퇴원까지 94%가 생존했고 평균 생존기간은 386일로 보고한다. 약 50%는 1년 미만 생존, 25%는 1~2년 생존, 15%는 2~3년 생존, 10%는 3년 이상 생존으로 보고한다. 

하나 이상의 보조요법(ultrasonic aspirator, hydroxyurea, radiotherapy, topical chemotherapy)이 75마리의 개에서 적용되었고, 어떤 특정 보조요법이 이점이 있는지는 확인되지 않았다. 병변의 위치에 따라 접근이 다른데, Transfrontal 접근한 경우 현저하게 짧은 생존기간(평균값 184일)을 보였고, Rostrotentorial 접근한 경우 생존기간 평균값이 646일이었다. Meningioma subtype과 생존기간 사이에 연관성은 확인되지 않았다. 

수술과 관련하여 고려해야 할 사항은 Dorsal sagittal sinus, transverse sinuses의 출혈이다. 이 부위에서 출혈이 생기면 위험할 수 있으므로 주의해야 한다. 

Occipital emissary veins의 출혈은 bone wax를 이용하여 지혈한다[그림 1]. 두개골 결손의 복구가 필요한 경우는 노출이 너무 넓을 경우와 외관상 비대칭이 심해질 경우이다. 보통 두개골 결손의 복구는 titanium mesh, polymethymethacrylate(PMMA)를 이용한다.

개와 고양이에서는 CSF 누출은 큰 문제가 안되는 것으로 알려져 있다. 인의와 달리 Dura/arachnoid의 자가 또는 합성물로 대체는 필요하지 않은 것으로 알려져 있다. 뇌의 노출시간을 최소한으로 줄이는 것이 중요하다. 

뇌 병변의 위치에 따라 수술적 접근은 3가지이다. 첫번째로 Rostrotentorial(Lateral) Craniotomy이다. 접근 방법은 medial canthi 수준에서 2번 경추의 두개골 측면(외측은 zygomatic arches)까지 삭모, 무균준비를 한다. Lateral canthi 대략적 수준에서 external occipital protuberance를 지나서 수까지 정중절개한다.

Cutaneous coli m. 절개 후 temporalis musculature를 복측으로 분리한다. 봉합을 고려해 몇 mm근막을 남긴다. 타원형 윤곽을 만들고 얇은 골막층이 남을 때까지 깊게 골을 절삭해 들어간다. 등쪽 및 측면을 완전이 뚫은 후 측면에 periosteum 등을 이용해 지렛대 원리로 분리한다. 두개골이 열리면 rongers를 이용해 확장하여 수술부위를 확보한다. 

Bipolar cautery를 이용하여 meningeal vessels의 출혈을 관리한다. 종양을 제거한후 세정으로 혈괴 등을 제거한다. Temporal m.의 근막을 두개골 정중부위 골절단면과 봉합하고, 피하 및 피부를 봉합하여 마무리한다[그림 2]. 

두번째로 Transfrontal Craniotomy이다. 뇌의 olfactory bulb 부위 병변 제거 목적으로 시행한다. 노출이 더 필요하거나 감압이 필요한 경우 뒤쪽으로 더 확장할 수 있다. 삭모 후 infraorbital foramina에서 광대뼈 뒤쪽 측면까지 준비한다. 측면은 눈 주위 피부를 포함하여 zygomatic arch까지 준비한다. 

canthi 수준에서 bregma의 수준까지 정중절개한다. 피하조직, 전두근육 조직을 분리한다. 골은 다양한 크기와 모약으로 제거 가능하다. 일반적으로 편측성 삼각형 모양, 양측 다이아몬드 모양으로 제거한다. 병변을 제거 후에 봉합하여 마무리한다[그림 3].

세번째로 Suboccipital Craniotomy(FMD)이다. 보통 Chiari-like malformation(CLM)의 경우 두개 경추 접하부의 압박 완화에 적용한다. C1의 dorsal laminectomy를 병행하면 foramen magnum decompression(FMD)라고 한다. Ventroflexed된 자세를 잡는다. 등쪽 정중절개, 표층의 등쪽 경추 근육을 분리한다. Biventer cervicis m.을 노출하고 분리하여 rectus capitis dorsalis m.을 노출한다.

C2 절반에서 등직근 근육의 뒤측면을 제거하고 정중선에서 분할한다. Neucal crest에서 후두부 뒷부분과 C1 arch를 노출한다. 후두부 일부와 C1길이의 약 75% 골을 제거한다. 봉합으로 마무리한다[그림 4].        

<다음호에 계속>

 

 

 


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