이번에는 소동물 임상에서 가장 많이 사용되는 안과용 약물 중에서 안과용 윤활제의 기본적인 약리학적 이해와 현재 시판되어 사용할 수 있는 종류를 알아보겠습니다. 항상 다양하게 요구되고 있는 임상환경에서 안약의 적절한 사용은 빠른 효과와 좋은 예후를 보장할 것입니다.
눈물층의 구성과 역할
눈물층은 지질, 수성액, mucin 성분으로 구성된 3층의 fluid 복합체이다. 표면의 지질층(lipid layer, 0.1㎛)은 tarsal(meibomean) gland에서 분비되고 aqueous tear layer를 덮는 유성의 얇은 층이므로 증발을 지연하고, 안정성을 증진하며, 각막에 눈물이 고르게 퍼지도록 한다.
눈물층의 중간 부분인 수성층(Aqueous layer, 7㎛)은 안와와 제 3안검(nictitating membrane/third eyelid)의 lacrimal gland(눈물샘)에서 분비된다. 수성액층은 총 눈물양의 대부분을 차지하고, 물, 전해질, glucose, urea, surface-active polymers, glycoproteins 그리고 lactoferrin과 일부 serum protein을 포함하는 tear protein으로 구성되어 있다.
각막 표층부에 분포되어 있는 눈물층(1.0~2.0㎛)은 mucin층이다. 결막의 goblet cell에서 생산되는 hydrated glycoprotein이 있다.
Goblet cell 유래의 전안구 점액소는 각막 표면에 불규칙한 곳이 있으면 그 부분을 채우므로 시각적으로 매끄러운 안구 표면을 제공한다.
Bacteria와 이물질은 mucoprotein에 의해 차단된다. mucin은 또한 immunoglobulin(Ig A)와 lysozyme을 저장하고, 결막과 각막의 윤활과 수화를 도와준다.
수의임상에서 강조되는 건성 각결막염(안구건조증)은 이제 더 이상 눈물양의 단순 결핍에서 유래하는 것이 아니라 눈물의 질적 이상에서 유래되는 기전 및 신경계 이상의 유래를 가지고 있음을 확인하였으며, 각각의 증례에 알맞은 처방을 해주는 것이 상당히 중요하다.
안과용 윤활제
동물들의 각막궤양이나 표재성 각막염, 건성 각결막염 등의 안구 건조증 관련 각결막 상피 장애에 있어서 가장 빈번하게 처방될 수 있는 약물이 안과용 윤활제, 인공눈물의 사용이다. 눈물 대용품은 지질층, 수성층 그리고 점액층의 세 가지 중요한 눈물 구성성분 중 하나 혹은 그 이상의 결핍을 대체하기 위한 여러 성분들을 포함한다.
많은 ophthalmic solution과 연고제가 눈물 대체 치료를 위해 시판되고 있으므로 유용하게 사용할 수 있다<표 1>. 수성 눈물 대체재는 손상 받은 눈에 4~6시간마다 매일 초기에 적용하고, 일반적으로 다른 국소적 치료제와 동시에 사용한다. 점도 있는 윤활제는 안구 표면의 습윤성을 증가시키고, 안구 표면과의 접촉 시간을 연장한다.
안구건조증의 가장 보편적인 치료는 약물로 눈에 수분을 공급하고 윤활작용을 해 안구표면의 손상을 줄여주고, 상처회복을 촉진시켜 준다. 안구표면의 고농도 상태의 눈물을 희석시켜 염증세포의 농도를 낮춰주며, 안구 표면의 배출물이나 이물을 제거하는 효과도 있다.
일반적으로 많이 사용되는 라큐아 점안액은 0.1% 성분의 sodium hyaluronate이다. 각결막의 상피장해와 건성 각결막염에 많은 도움을 주고 있다. 점액소 대용목적을 지닌 점탄성 물질(viscoelastic substances)은 sodium hyaluronate, chondroitin sulfate와 1~2% methylcellulose 합제를 포함한다.
Sodium hyaluronate는 자연적으로 발생하는 물질이고, 우수한 점탄성과 윤활목적을 지닌 고분자량의 glycosaminoglycan이다. Sodium hyaluronate 산물은 눈물 점도를 높이고, 눈물 보유를 지속하고, 건조한 눈의 윤활을 증가시키기 위해 인공눈물에 희석, 0.4% solution을 만들어 사용해 왔다
점도가 높아 안구표면에서 오래 지속되는 특징이 있으며, 눈물막의 안정을 도와주고 증발을 막아주어 수성층 부족뿐만 아니라 지질층 부족 시에도 처방이 가능하다<그림 2>.
참고로 동물용으로 처방된 고농도 1% 용액으로 Hycare 점안액이 있으며, Acrivet에서 제조하여 국내에서는 파로스테크(02-866-5106)에서 시판되고 있다.
또한 안구의 눈물층의 수성 성분의 부족으로 진단이 내려진 경우 Hydroxy Propylmethylcellulose나 dextran 70의 합제도 좋은 효과를 나타내고 있으며<그림 3>, 수성 눈물 대체재는 손상 받은 눈에 4~6시간마다 매일 초기에 적용하고, 일반적으로 다른 국소적 치료제와 동시에 사용하는 것이 더 효과적이다. 점액소 성분의 부족인 경우에는 Polyvinyl Alchol 제재들이 사용될 수 있다. 그러나 안구에 머무르는 시간이 짧은 것이 단점으로 나타난다. 하지만 눈물막을 고루 퍼지게 하는 성분이 있어서 점액소 결핍에 사용될 수 있다. dextran과 polyvinylpyrrolidone(povidone)과 같은 linear polymer제재 역시 점액소 대용 목적으로 사용된다<그림 4>.
점안겔이나 연고 타입의 윤활제로는 lanolin이나 cetrimide 제재인 한국알콘의 듀라티어즈나 바슈룸의 비디식 겔이 있다. 적요시간이 길고 습윤성이 좋아서 비디식 겔은 옵타겔의 대체약품으로 임상에서 사용 가치가 좋다. 그러나 이러한 연고나 겔 타입의 제재는 항상 투여 후 관리를 지도하여 안검 주변부의 청결을 유지하여 안분비물이나 눈꼽 등으로 인한 부작용의 예방을 하여야 한다<그림 5>.
면역조절제(Immunomodu-lating Agents)
cyclosporin A(CsA)의 눈물 생산 자극을 한다고 알려져 있다. 눈물 생산에 관여하는 CsA의 활성 기전은 아직 확인 중이지만 면역 조절과 눈물 자극의 목적 모두가 국소적으로 적용이 가능한 약물이다. 활성의 중요한 기전으로 T-helper lymphocytes의 억제를 통한 눈물샘의 조절에 있어서 중요한 역할로 작용한다.
현재 사용되고 있는 약물은 cyc-losporin A와 피부과용으로 개발된 tacrolimus 제재가 있다<그림 6>. 0.2% 상업적 연고제(Optimmune; Schering-Plough)가 처방되며, 눈물 생산을 촉진하기 위해서는 국소적 CsA를 일반적으로 손상 받은 눈에 매 12시간마다 초기 적용할 것을 권장하고 있다. 이러한 치료에도 반응이 없는 경우에 0.1% tacrolimus 제재인 Protopic 제재를 처방하고 있다. 또한 방부제가 들어있지 않은 국소점안용액으로 0.05% Cyclosporin 제재인 레스타시스도 사용된다<그림 7>.
여기서 한 가지 재미있는 사실이 있다. 임상에서 안약은 항상 적절하게 수의사들이 진단 및 검사해서 처방해야 한다. 인공누액에 들어가는 방부제가 대표적인 것이 benzalkonium chloride(BAK)이다.
안정성과 뛰어난 항미생물 작용, 긴 보존기간 때문에 많이 쓰이는데, 이 BAK 0.01% 한 방울은 눈물층 외면의 지질층을 깨고 수많은 기름방울로 만들 수 있다. 사실 이런 방부제는 눈물층을 파괴하므로 인공누액의 방부제로는 적당하지 않다. BAK는 투여 후 7일까지 안구조직에 머무를 수 있으며, 반복 시 독성이 축적될 수도 있다.
이처럼 안구건조증(건성 각결막염)의 치료에서 반드시 염두에 두어야 할 것은 단순히 기초적인 눈물양의 검사는 물론이고, 코발트 블루 조명 하에 형광색소염색을 실시하여 눈물층에 대한 검사를 철저히 해야 한다. 눈물층의 점액층 이상이나 지질층 이상에 따른 올바른 진단검사를 실시한다면 3개의 눈물층 부족에 다른 차별화된 처방을 내릴 수 있을 것이며, 빠른 치료와 성공적인 예후를 보장할 것이다.
