임상에서는 다양한 형태의 간질환을 만날 수 있습니다. 간문맥전신단락(PSS, Portosystemic Shunt) 등의 혈관이상이나 간담낭 점액종(Gallbladder mucocele) 또는 간외성 간담도 폐색(EHBO, Extrahepatic Biliary Obstruction) 등의 담도관련 질환, 간부전(Hepatic failure), 간종양(Hepatic neoplasia) 등이 흔하게 발생하는 질병입니다.
이 외에도 염증성 간질환(Inflammatory liver diseases)의 발병도 점차적으로 늘어나는 추세입니다. 염증성 간질환의 대표적인 것은 급성 간염(Acute Hepatitis)이나 간손상(Hepatic Injury), 만성 간염(Chronic Hepatits), 그리고 비특이성 반응성 간염(Nonspecific Reactive Hepatitis)입니다.
이러한 염증성 간질환은 일반적인 혈액검사, 방사선 또는 초음파 검사 등의 영상진단검사, 혈액검사 이외의 진단검사 등으로 치료를 위한 특별한 단서를 얻기가 힘듭니다.
또한 결절이나 종양 등이 아니라면 세포학검사 등도 적용해 보기 어렵습니다. 물론 필자는 간은 혈액이 풍부한 장기이기 때문에 종양이나 결절 등에서 실시되는 세침흡인검사에서도 혈액에 의한 희석효과가 많아서 정확한 진단이 어려울 수 있어 추천하지 않습니다.
■ 비특이성 반응성 간염(NSRH, Nonspecific Reactive Hepatitis)
염증성 간염(Inflammatory hepatitis)은 급성간염, 간손상, 만성간염, 비특이성 간염으로 구분됩니다. 간은 소장,대장, 위 ,비장, 췌장과 간문맥으로 연결되어 있으며, 이를 내장 침상(Splanchnic Bed)이라고 합니다.
대부분의 복강장기와 혈관으로 연결되어 있기 때문에 장기들간의 손상이나 염증상태가 간에 영향을 줄 수 있습니다. 비특이성 반응성 간염은 다양한 종류의 비특이성 반응이며, 이전 간병변의 잔존병변이거나 내장침상 등으로 연결된 장기, 즉 간외성 손상에 의한 반응이 원인이 될 수 있습니다.
이러한비특이성 반응성 간염은조직학적으로 간세포 괴사가 동반되지 않은 문맥영역과 간실질에 염증세포가 침윤되는 특징을 나타냅니다.
비특이성 반응성 간염은 간생검을 통해서만 진단될 수 있습니다.
■ 간생검 (Liver biopsy) 지시되는 경우
간생검은 어떠한 경우에 고려되어야 할까요? 수의학에서는 개와 고양이 모두 4주 이상 ALT(Alanine Transaminase)와 ALP(Alkaline Phosphatase)가 높은 참고범위(Upper limited interval)의 2배 이상 높은 경우 지시됩니다.
또한 영상학적인 검사 등으로 다른 간외성 질병(Extrahepatic diseases)의 가능성이 거의 없거나 배제된 경우와 구리 중독(Copper toxicity)이나 만성 간염(chronic hepatitis) 등의 품종적 소인이 있는 경우 지시됩니다. 용혈이나 담관폐색이 동반되어 있지 않은황달의 경우,혈관육종을 제외한 간종양이 의심되는 경우 가능합니다.
마지막으로 선천성전신문맥단락(Congenital PortoSystemic Shunt)을 수술한 후에도 간성 혼수 (Hepatic encephalopathy)가 나타나는 경우 간생검이 추천됩니다. 후천성 곁순환(Acquired PortoSystemic Collaterals)의 경우 전간성(Prehepatic)/후간성 (Posthepatic)문맥 고혈압(portal hypertension)을 구분하기 위해서 지시됩니다.
■ 간생검 (Liver biopsy) 지시되지 않는 경우
혈소판 개수가 80,000 platelets/ul 이하이거나 응고계 검사 중 외인성 인자인 PT(Prothrombin Time)와APTT(Activated Partial thromboplastin Time)의 높은 참고범위의 2배 이상 연장된 경우는 일반적으로 지시되지 않습니다.간생검 후출혈이발생할 수 있는 가능성이 높기 때문입니다.
이런 경우에도 간생검을 해야 하다면 전신지혈제와 신선동결혈장(FFP, Fresh Frozen Plasma) 등 출혈이 발생했을 때 지혈을 시킬 수 있는 준비를 한 후 실시하여야 합니다.
■ 간생검 종류
생검의 종류로는 중심부 바늘 생검(Core biopsy), 복강경을 이용한 생검(Laparoscopic biopsy), 그리고 개복술을 이용한 생검(Surgical biopsy)이 있습니다.
각각의 생검방법은 장단점이 존재하지만, 개복술이 진행되는 경우에는 수술생검을 진행하면 되며, Wedge biopsy를 사용했으나 최근에는 punch biopsy device를 이용하고 있습니다.
Core biopsy와 Laparoscopic biopsy는 적용은 병원내 구비되어 있는 장비에 따라 고민이 될 수 있습니다.Laparoscopic biopsy는 기본적으로 복강경과 다양한 forcep이 필요하며, 이런 장비들을 다뤄야 할 테크닉이 필요합니다. Core biopsy의 경우 초음파 장비와 biopsy device만 있으면 되며, 최소한의 교육으로도 가능할 수 있습니다.
물론 생검 결과는 생검을 실시하는 술자의 숙련도에 따라 Sample quality가 달라지기 때문에 결과도 변화할 수 있으므로 숙련된 수의사가 실시하는 것이 권장됩니다.
Core biopsy는 병원에서 비교적 쉽게 진행할 수 있는 방법입니다. 생검이 지시되는 환자가 선택되었다면 다음과 같이 평가하여야 합니다.
응고계 평가 혈소판(CBC와 blood smear), 응고인자검사(PT:prothrombin time, aPTT:activated partial thromboplastin time)
Core biopsy needle 14 G needle(대형견), 16 Gneedle (소형견이나 고양이)
Core Biopsy 이후에는 반드시 초음파를 이용하여 출혈 여부를 확인해야 하며, 필자는보통 생검 후 2시간,4시간 2회 확인하고 있습니다.
이때 출혈이 발견된다면 양이 적은 경우에는 수액 처치를 줄이고 지혈촉진제를 사용하면서 경과를 하며, 지혈되지 않는다면 FFP를 지혈이 될 때까지 수혈을 지속합니다. 간염/간손상/간부전 등에서 생검을 진행하기 때문에 비타민K주사도 상황에 맞춰서 사용하시면 됩니다.
지금까지 간질환에서 생검을 실시하는 환자의 선택과 생검법, 그리고 생검 시 환자의 주의사항과 생검 후 관찰사항에 대해 알아 보았습니다.
간의 염증성 질환은 대부분 생검을 통해서 정확한 진단을 하지 않으면 근본적인 치료나 예후평가가 어렵습니다. 또한 명확한 근거 없이 스테로이드 같은 면역억제 치료를 오랜 기간 유지하기어려우니 치료에 반응이 별로 없는 경우 생검을 반드시 고민하여야 합니다. <完>
로얄동물메디컬센터
이재희 원장
