| 췌장염 환자 EHBO 속발 시 담낭장 연결술 예후

■ INTRODUCTION
담도 폐색의 원인은 종양, 담석, 담관염 등이 있습니다. 담도 폐색이 일어나면 간조직의 가역적 변화가 일어나게 됩니다. 그리고 시간이 지나면서 담즙성 간경변증과 같은 비가역적인 변화도 일어나게 됩니다. 

췌장염이 의심이 될 경우 항구토제, 피하 수액, 저지방 식이로 관리할 수 있습니다. 증상이 심할 경우 진통제, 영양 관리, 항구토제, H2-blocker, 수액, 전해질교정, 산염기 교정을 통해서 치료합니다. 

십이지장에서 췌장관이 개구하는데, 담관의 개구부와 매우 인접해 있습니다. 따라서 췌장염은 담관염으로 이어질 수 있으며, EHBO 발생의 흔한 원인이 되기도 합니다. 하지만 보존 요법과 같은 내과적 처치에 잘 반응하는 질환으로 알려져 있습니다. 따라서 담관의 수술 보다는 내과적 처치가 우선시 됩니다. 

급성 췌장염으로 진단받은 환자가 3주 이상 만성적 경과를 밟고 있을 때 내과적 치료에 반응을 보이지 않고 오히려 담낭의 확장 소견과 그에 따르는 임상증상이 생긴다면 어떻게 하시겠습니까? 

초음파 가이드를 이용한 경피적 담낭 천자술은 잘 알려진 담낭 확장의 완화 방법입니다(Cho et al., 2008). 하지만 Cholecystocentesis와 cholecystostomy tube는 temporary한 방법이므로 제외합니다. 

Cholecystocentesis, cholecystostomy tube는 temporary한 방법이므로 천자는 제외. Choledochotomy는 Pancreatitis에 속발한 cholangitis 때문이라고 의심되기 때문에 담도 수술은 제외. Catheterization과 stenting은 이상적인 방법이긴 하지만 소형동물의 담관 직경으로 인하여 한계가 있으므로 제외합니다. 

담낭의 문제로 인한 증상이 아니므로 담낭 수술 제외. 위벽의 담즙액에 대한 저항성 관련 수술이긴 하나 마지막 수단이기 때문에 제외. 남은 건 담낭-장 연결술입니다[그림 1] (Kim, 2021). 

 

 

이 글의 목적은 증례를 통해서 장기간 약물에 치료 반응이 없는 췌장염 환자에게서 EHBO가 속발 하였을 때 cholecystoenterostomy를 적용하여 그 예후를 평가해 보는 것입니다. 

 

■ CASE STUDY
5kg의 중성화 암컷 8년령의 미니어처 핀셔가 depression을 주 증으로 내원 하였습니다. 환자는 1차 병원에서 췌장염을 진단받았고, 2차 병원에서 cholangitis를 진단 받았습니다. 

환자는 2주 동안 내과적 처치를 받았으나 췌장염에서 담낭의 확장 소견을 동반한 황달 증상과 depression을 보이는 cholangitis까지 증상이 악화되는 상황이었습니다. 2차 병원에서 CT를 통해 EHBO를 진단받았기 때문에 본 원에서는 외과적 처치를 통한 예후 개선을 기대하였습니다. 

임상 병리 소견상 lipase, amylase, cPLi 등의 췌장 수치의 감소가 눈에 띄지만, total bilirubin을 비롯한 ALP, ALT, AST, GGT 등의 간수치 상승이 관찰됩니다 [표1, 그림 2, 그림 3, 그림 4]. 

 

| 췌장과 담낭 수치’ 술후 50일까지 안정화

환자 복부 방사선 사진의 복배상 영상에서 우측 상복부 선예도의 감소와 우측 신장의 후방 변위가 관찰됩니다. 영상학적 감별 진단은 pancreatitis/hepatic mass/GB dilation입니다[그림 5]. 

다음은 복부 초음파 사진입니다. 초음파 소견은 다음과 같습니다. 담낭의 심한 확장; 확장된 담낭 내 unechoic fluid 충만; 십이지장벽의 corrugation; 췌장 주변 지방의 심한 에코 상승; 췌장 주변 지방 조직 일부에서 unechoic cyst; duodenal papillae 개구부 주변 CBD의 확정 소견 관찰되지 않음; 담낭에서 십이지장까지 CBD의 추적이 어려우며, 주변 지방의 염증으로 인한 CBD의 허탈 상태 의심. GB dilation이 확진됩니다. 감별진단으로는 CBD obstruction(EHBO)/cholangitis, pancreatitis, duodenitis가 있습니다[그림 6]. 

 

다음은 환자의 수술 전 CT 소견입니다. 십이지장과 총담관이 만나는 duodenal papillae의 협착이 관찰됩니다[그림 7]. 육안적 검사 상 피부의 황달, 간의 변색, 담낭의 확장, 장간막 지방의 염증 소견, 비정상적 췌장의 육안 소견 등을 확인할 수 있었습니다[그림 8]. 

 

다음은 수술입니다. 간으로부터 담낭을 분리하고, 석션을 이용하여 담낭 내용물을 흡인합니다. 담낭의 첨부에 stay suture를 걸어서 근위 십이지장에 견인합니다. 담낭과 십이지장을 일차로 봉합합니다. 십이지장과 담낭을 2.5~3cm를 절개하여 2차 봉합선을 만듭니다. 3차 봉합선을 봉합하고, 4차 봉합으로 마무리 합니다[그림 9].

수술후 약물을 이용하여 췌장과 간을 관리하였습니다; gabexate mesylate, L-ornithine-L-aspartate(LOLA), metronidazole 10mg/kg, bid., i.v., tramadol 2mg/kg, tid., i.v., marbofloxacin 3mg/kg, sid., i.v., cephradine 20mg/kg, tid., i.v., tachion 10mg/kg, bid., i.v., L- ornithine-L-aspartate(LOLA). 

육안적 개복술에서 췌장의 손상이 관찰[그림 8-D] 되었으므로 당에 대한 모니터를 실시 하였습니다. 

췌장과 담낭 관련 수치들은 술 후 50일까지 술 전과 비교하여 안정되는 추세입니다[그림 2, 그림 3]. 간 수치도 50일 이상 장기 모니터링 동안 안정세를 보여 왔으나 ALT는 증가하는 양상을 보입니다[그림 4]. 

환자의 임상적 상태는 특이사항이 없고, vital sign도 안정적입니다. 술 후 환자의 임상증상은 나타나지 않으며, vital sign도 안정적입니다.
 

| 췌장염으로 속발된 EHBO ‘담낭-공장문합술’이 효과적

■ DISCUSSION
‘Bie flow diversion’은 (1)common bile duct의 obstruction이 내과적 처치로 해결되지 않을 때, (2)담관이 심각하게 손상되지 않았고, 담낭이 질환에 직접적으로 질환과 연관되지 않았을 때 지시가 된다. 

EHBO에 의한 간 변화는 일반적으로 6주 이상 폐색이 지속되지 않는 한 되돌릴 수 있지만, 이때 담도 간경변과 같은 돌이킬 수 없는 변화가 발생할 수 있다. 

개와 고양이에서 ‘choledochoduodenostomy’보다 ‘cholecystoenterostomy’가 더 선호된다. 작은 직경의 common bile duct를 개와 고양이에서 찾기 어렵기 때문이다. ‘cholecystojejunostomy’가 시행되는 경우 수술 후 지질의 소화불량 발생을 줄이기 위해 근위 jejunum을 이용해야 한다. 

개의 경우 담낭과 담낭 사이의 ‘stoma’는 적어도 2.5cm 길이로 bile flow의 obstruction의 가능성이나 담낭에 소화물의 저류의 가능성을최소화하기 위함이다. 

stoma를 작게 하는 것은 크게 만드는 것보다 만성적인 담낭염을 일으키기 쉽다. 가능하다면 췌장염이 있는 개들의 biliary diversion을 지양해야 한다. 환자들의 대부분이 내과적 처치에 의하여 잘 치료된다. 

한 연구에서 담도 수술 이후의 결과는 개에서 26% 정도의 사망률을 보였다. 수술 후 20일 동안 생존한 개들은 장기간에 걸쳐 양호한 결과를 보였다(Amsellle et al, 2006). 2년째 생존율은 66%였고,평균 추적 시간인 404일에 생존할 확률이 50%가 되지 않았다. 

수술 후 호흡곤란과 저혈압은 담즙 정체와 마찬가지로 생존율 저하와 관련이 있었다. 

수술 종류는 생존과 관련 있었고, cholecystectomy 보다 diversion이 더 나쁜 예후를 갖고 있었다. 

또 다른 연구에서는 담낭 파열, 담도염, 점막염 또는 담도 감염과는 관계없이 담도 수술을 받는 개에서 전체 생존율이 86%로 보고되었다(Crew et al, 2009). 

EHBO를 가진 고양이의 예후는 종양 또는 비종양성 질환의 존재 여부에 관계 없이 양호하다고 한다. 그러나 염증성 질환을 가진 고양이의 평균 생존 시간은 종양(31일)보다현저히 더 길었다(Buote et al, 2006). 

고양이들의 biliary diversion은 높은 조기 사망률과 관련이 있을 수 있고, 살아남은 고양이들은 만성 구토와 거식증을 가지고 있을 수 있다. 구토는 전형적으로 자연적으로 나타날 수도 있고, 항생제에 반응해서 나타나기도 한다. 

따라서 고양이에서 가능하면 biliary diversion을 피해야 하지만 대안이 없는 경우에는 담도 전환이 필요하다. 개들의 담도 전환 후의 예후는 알려져 있지 않다. 

최근 보고에서 long-term follow up이 없다. 부작용으로서 위장에서 출혈과 상승성 감염이 발생하는 것으로 알려져 있다. cholecystoduodenostomy(또는 cholecystojejunostomy)의 경우 담낭을 descending duode num의 antimesenteric surface와 같은 위치에 놓는다. 

Bile flow diversion 수술은 약물이 반응하지 않을 경우,duct의 손상이 심할 경우, 담낭이 비교적 질환에 덜 노출되었을 경우 지시된다. 

담관 크기의 문제로 담관-장 문합보다는 담낭-소장 문합술이 선호된다. 담낭 공장 문합술을 할 때에는 proximal 부위에 해서 lipid의 maldigetion을 예방한다. Stoma의 사이즈는 2.5cm 정도가 좋다. bile flow의 폐색과 소화물의 저류를 최소화하기 때문이다.

너무 작으면 chronic cholecystitis를 유발한다. EHBO의 수술은 담관의 크기나 EHBO의 원인에 따라서 다양하다. 

 

■ CONCLUSION
이번증례에서는 담낭 공장 문합술을 실시했는데, 이에 대한 정확한 예후가 보고된 바 없다. 하지만 본 증례는 술 후 50일이 지났지만, 악화 소견은 보이지 않는다. 

따라서췌장염으로부터 속발된 EHBO에서 담낭-공장 문합술은 환자의 상태를 개선시키기 위한 효과적인 수술 방법이다. <完>

                                                                                  

                 

                                                 로얄동물메디컬센터
                                                         김세훈 부원장