[로얄동물메디컬그룹_2022증례발표③] Total cysto-prostatectomy: Dual port SUB-urethral anastomosis in 1 dog
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[로얄동물메디컬그룹_2022증례발표③] Total cysto-prostatectomy: Dual port SUB-urethral anastomosis in 1 dog
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  • [ 0호] 승인 2022.08.08 10:08
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| 방광 전립선 절제 후 dual port SUB 이용한 요도 문합

임상현장에서 방광-전립선 종양을 종종 볼 수 있다. 방광과 전립선에 악성 종양이 있는 경우 외과적 수술에 대한 방법 및 Dual port SUB를 이용한 케이스를 통해 같이 고민하는 기회를 갖고자 한다.  

방광, 요도 및 전립선의 종양에 의한 이차적 폐색은 개에서 흔하게 보고되고 있으며, 주로 TCC, adenocarcinoma 같은 종양이 흔하다. 개에서 요관의 개구부에 영향을 주는 방광 삼각부에 종양이 자주 관찰된다. 전립선 침범은 수컷에서 최대 29% 보고된다. 

먼저 국소 및 원거리 전이 유무 확인이 필요하다. 국소 림프절 및 폐의 전이가 흔하다. 전립선 암종은 개에서 유발율이 0.2~0.6%로 보고된다. 전립선 암종도 국소침습성과 국소림프절, 폐, 뼈로 주로 전이된다. 

방광, 요도, 전립선 종양 치료는 수술, 항암요법, 방사선요법 등이 있고, 이를 조합하여 치료하는 경우가 많다. 외과적 수술 옵션은 tube cystostomy, urethral stenting, partial and complete cystectomy(with enterocolonic anastomosis), partial and complete prostatectomy 등이 있다. 

화학요법으로는 NSAID, mitoxantrone, carboplatin 조합을 자주 사용한다. 방사선 치료로는 palliative(완화), fractionated(분할), stereotactic protocols(정위 프로토콜)이 있는데, 정위방사선치료는 특수장비를 이용하여 환자를 고정한 상태에서 특정 병소 부위에 많은 양의 방사선을 정밀하게 조사하는 방법을 말한다. 

실험적으로 전체 방광절제 후 소변 배출을 유지하기 위한 연구로 공장저장소, 조직을 이용한 새로운 방광생성, 회장을 탈상피화 후 사용 방법들이 있다. 

Kadosawa 등은 14마리 개에서 전체 방광절제수술 후 요관을 요도, 포피, 질로 문합을 했다. 이 방법들로 요관폐쇄, 수신증, 하부요로 폐쇄의 문제들이 해결될 수도 있다고 보고했다. 하지만 전립선 절제수술의 경우 전이가 된 후 늦게 발견되는 경우가 많으며, 수술 후 요실금 문제 때문에 보호자들의 수용성이 떨어져 일반적으로 잘 수행하지 않는다. 

위와 같은 내용을 참고하여 다음 케이스에서는 전체 방광 전립선 절제 후 dual port SUB를 이용해 요도 문합을 진행했다. 


 CASE  슈나우저, C. male, 12년령, 9.6kg의 개가 최근에 소변을 찔끔거리며 지역병원에서 전립선 이상과 수신증, 요도카테터를 통한 다량의 출혈로 의뢰되어 내원했다. 

1년전 지역병원에서 방광결석 수술 이력이 있었고, 한달 전에 지역병원에서 혈뇨로 세침검사를 진행, 세침 검사결과는 Suspected to hyperplasia and dysplasia of urinary bladder epithelium 소견이 나왔다. 내원 시 초음파 검사상 양측 요관의 확장 및 중등도의 수신증이 관찰되었다[그림1, 그림2]

 

전립선과 trigone 위치에 mineralized neoplasia가 관찰되었으며, 이 종양이 요관 개구부까지 이환된 상태였고, 요관 폐색 및 방광 파열에 의한 출혈 등이 의심되는 상황이었다. 추가로 HCT가 5%정도 감소되었고(의뢰병원 검사 비교 시), CRP는 286으로 높은 상태였다. 

CT검사상 관찰된 복강 내 gas음영들은 방광파열과 관련이 있어 보였다. 좌우측 중등도의 신우 확장, 방광 삼각부의 종양 증식으로 요관 개구부가 영향을 받고 있음이 확인되었다. 

방광과 하복부 복측으로 연결되어 있는 것은 방광 파열에 의한 요복 유발로 의심되었다. 또한 전립선 내에서 관찰된 석회화는 전립선 종양에 의한 것으로 의심되었다. 복강림프절 Jejunum LN, Bilateral medial iliac LN, hepatic LN 비대가 관찰되었다. 이는 전이인지 염증성 반응인지 명확하지 않았다. 

보호자 면담 후 수술적으로(Total cysto-prostatectomy) 제거하기로 했다. 

참고 문헌으로 『Total cysto-porstatectomy: Technique description and results in 2 dogs』  Nicholas Bacon, Carlos H, de M, Souza, Sarah Franz의 논문을 참고했다[그림3]

 

요관과 음경요도의 문합대신 SUB를 이용하여 방광의 카테터를 요도와 문합하기로 계획을 세웠다.  

 

 

| ‘부분·전체 방광절제술’ 재발위험성↓ 화학요법 병행해 생존율↑

 

수술적 기술은 흉골 뒤에서부터 치골 변연부까지 절개했다[그림 4]. 방광파열이 확인되었다[그림 5]. 요에 의한 염증변화를 나타내는 조직을 절제했다[그림 6]

 


방광 전립선 주변을 분리하며 요관과 정관 결찰 후 절제했고, 방광과 전립선 및 근위부 요도를 절제했다[그림 7, 8, 9]

 

 

우측신장에 7Fr nephrostomy catheter 장착 후 고정 봉합 및 생체본드 적용했다[그림 10]. 좌측신장도 동일하게 장착했다. 근위요도 절제 부위에 bladder catheter를 삽입했다[그림 11]

 

 

근위요도에서 음경으로 잘 개통되는지, 압이 강하지 않은지 생리식염수로 확인했다[그림 12]. 요도부위와 catheter를 봉합하고, 복강쪽으로 나오지 않게 고정봉합 및 생체 본드를 적용했다[그림 13, 14]

 


Dual port에 연결하고, 복강세정 및 봉합으로 마무리했다[그림 15, 16, 17]. 방광과 전립선을 반으로 절개 후 조직검사를 의뢰했다[그림 18].

 

수술 후 방사선 촬영으로 확인했다[그림 19, 20].

 

수술 후 음경으로 소변은 잘 나왔다. 방광 파열에 의한 출혈로 빈혈이 심해져 수혈을 1회 진행했다. 수술 후 요가 지속적으로 나와 수술부위에 소변이 묻어 관리하는데 어려움이 있었다. 

흡인용 튜브(속칭: red rubber)를 이용하여 음경 요도에 요도카테터를 장착해서 며칠은 유지되었다. 피부 봉합부위 생체본드 적용 및 랩을 이용한 드래싱으로 술부 보호하는 방법도 고려해 볼 수 있다고 생각이 든다. 

수술 후 초음파 검사상 양측 신우 확장 정도는 수술 전과 유사한 정도로 확인되었다[그림 21]. 조직검사상 Transitional(Urothelial) cell carcinoma(TCC)가 확인되었고, medial iliac LN와 sacral LN group의 변화는 추적검사를 진행하기로 했다. 

 

수술 후 3주부터 celecoxib 5mg/kg 투약 중이다. 3개월 뒤에 CT 재검을 통한 전이 여부를 평가하기로 했다. 

개에서 방광 TCC 치료는 화학요법 조합으로 치료 시 평균 생존기간 6~11개월로 보고된다. 대부분의 사망 원인은 국소재발 및 요로 배출로 폐색이다. 부분, 전체 방광절제술은 재발위험성을 감소시키며, 화학요법을 병행하여 생존율을 개선하기 위한 방법이다. 

요관-요도문합 수술법과 SUB-요도문합 수술법의 이점은 다음과 같다. 

종양과 관련된 통증 및 염증의 원인을 제거할 수 있으며, 종양에 의한 부분적 또는 전체적 요로 폐쇄를 완화할 수 있다. 

국소 재발의 위험성을 줄이고 질병의 전이 확산을 제한하거나 예방을 위한 모든 육안상 종양을 완전 제거할 수 있다는 이점이 있다. 

마지막으로 SUB-요도 문합 수술법은 수술이 상대적으로 단순하고(치골절개 필요 없고 빠른 회복력), 요관-요도의 문합 수술보다 협착 발생우려가 적다. 단점으로는 SUB 카테터의 꺽임 우려가 있다는 것과 위의 모든 수술에서 요로감염의 발생 문제는 있다. 

사람에서 전체 방광절제수술에는 소변 저장소를 만드는 것을 포함하나 개에서는 일반적으로 만들지 않는다. 따라서 요도 괄약근이 제거됨으로써 요실금이 불가피하다. 그렇기 때문에 요실금에 대한 문제가 결정에 중요하고, 매너패드 등을 이용하여 관리할 수 있는 지가 중요하다. 

치료 목적으로 외과수술이 가능하다면 초기에 수행하는 것이 유리하다. 더 많은 사례에서 적용되어야 할 것이고, 화학요법과 병용 시 전체 생존에 미치는 영향은 더 연구되어야 할 것이다.  

 

 

 

 

 

                                      로얄동물메디컬센터W
                                      최갑철 원장

 


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