심각한 견관절 골절 환자 ‘절골 성형술’이 좋은 대안
견갑골 및 견관절의 골절은 개의 전체 골절 환자 중 0.5~2.4% 정도로 드물게 보고되고 있다. 이는 견갑골과 견관절이 내외측에서 비교적 많은 양의 근육으로 둘러싸여 보호를 받고 있으므로 골절이 잘 일어나지 않는다는 것을 시사하지만, 골절이 될 정도의 충격이 가해질 경우에는 광범위한 손상이 유발될 수 있다는 것을 의미하기도 한다. 실제로 견갑골에서 골절이 발생한 경우 56~70%의 케이스에서 주변 구조물의 손상이 병발되는 것으로 보고되고 있다. 또한 견갑골의 관절면은 상대적으로 작아서 복합골절이 발생했을 경우에는 primary bone healing을 유도하기 위한 수술법의 적용은 곤란할 수 있기 때문에 대안적인 수술법에 대해서도 숙지하고 있어야 한다.
이번 증례에서는 견관절의 glenoid cavity에서 복합골절이 발생한 케이스를 통해 절골성형술(excision arthroplasty)에 대해 고찰해 보고자 한다.
1. 견관절 골절 수술법: 절골 성형술과 관절 고정술
견관절 골절은 골절 부위에 따라 3가지 타입으로 분류할 수 있다. acromion을 포함하여 견갑골의 body와 spine의 골절이 된 것을 Type I, 견갑골 neck의 골절이 된 것을 Type II, supraglenoid tubercle을 포함한 glenoid의 골절을 Type III로 분류한다.
수술법은 골절된 형태에 따라 cross pinning fixation, divergent pin fixation, lag screw fixation, plate fixation을 고려할 수 있다[그림 1].
이러한 수술을 위해 접근을 할 때는 suprascapular nerve와 axillary nerve의 branch가 손상되지 않도록 항상 유의해야 하고, 접근 과정에서 tenotomy를 실시했다면 적절히 복원해 주어야 한다.
하지만 이러한 수술을 통해 primary bone healing을 시도하기 어려운 상황이라면 구제술(salvage procedure)로서 관절 고정술과 절골 성형술을 고려해 볼 수 있다.
‘관절 고정술’은 견갑골과 상완골을 궁극적으로 유합시키는 수술법으로서 영구적인 안정성을 확보할 수 있는 수술법이다.
하지만 관절 고정술을 위해서는 상당히 광범위한 절개 및 술야 확보가 필요하고, 골유합에 문제가 생길 경우 이식물 자체의 골절, 유주 및 골감염 등의 합병증도 발생할 수 있다. 또한 수술 자체도 견갑골과 상완골을 105~110도의 각도로 정밀하게 고정해야 하고, 견갑골과 상완골 사이의 약간의 torsion 각도도 고려하여 bone plate의 정밀한 contouring도 필요한 수술이다[그림 2].
이와 다르게 ‘절골 성형술’은 섬유성 위관절을 형성시키는 것으로서 원래는 소형견의 만성 견관절 탈구에 대한 치료로 고안된 수술법이지만 견갑골 골절에서도 효과적인 것으로 보고되고 있다. 하지만 절골부위에서의 신생골 증식이나 절골면 사이의 유합 등 합병증도 보고되고 있고, 섬유성 위관절이 안정화될 때까지 상당히 긴 시간이 필요하므로 그 사이에 근육과 건의 피로도가 누적되면서 급성 건염 등의 증상도 발생하는 것으로 알려져 있다.
2. 증례
환자는 체중 6kg, 2년령의 중성화 수컷, 스피츠로서 3층 높이 건물의 옥상으로부터 추락한 것으로 추정되는 히스토리를 가지고 있었다. 발견 직후 지역병원으로 응급 내원하여 쇼크에 대한 처치 이후 의식과 활력은 개선되었으나 좌측 전지의 지속적인 통증과 파행을 보였고, 단순 방사선 결과 좌측 견관절의 복합골절이 확인되어 본원으로 전원되었다. 내원 당시 신체검사에서 파행 score는 가장 심한 단계로서 좌측 전지로는 전혀 체중을 지지할 수 없는 상태였고, 좌측 견관절에 대한 신체검사상 심한 통증과 염발음이 확인되었다. 하지만 좌측 전지 말단부에 대한 신경계 검사상 회피반사와 심부통각반사는 정상적이었고, 그 외 안면과 사지를 포함한 전신 신체검사에서도 큰 이상은 발견되지 않았다.
방사선 검사에서는 좌측 견갑골 원위부의 골절이 확인되었고, 상완골은 내측 후방으로 변위되어 있었다. 골절부위에 대한 CT 촬영에서는 glenoid cavity가 총 4개의 작은 조각으로 갈라져서 관절면도 심각하게 손상되어 있어서 최종적으로는 Type III의 견갑골 골절, glenoid의 복원 불가능한 복합골절로 진단되었다[그림 3].
골절된 관절면은 정상적인 형태로 복원하기 어려운 상황이었지만 골절부위를 제외하면 상완골과 근위 견갑골은 intact했고, 신경학적 검사 결과도 양호한 상태였으므로 좌측 전지의 기능을 보존할 수 있는 구제술로서 절골 성형술을 실시하기로 하였다[그림 4].
접근은 견관절의 외측에서 실시한다. 원칙적으로는 deltoideus muscle의 부착점인 acromion에 대한 tenotomy를 실시해야 충분한 술야가 확보될 수 있으나 본 증례에서는 골절로 인해 손상된 연부조직을 제거하고, supraspinatus muscle과 deltoideus muscle을 전후방으로 견인하는 것만으로도 술야가 충분히 노출될 수 있었다. 접근 완료 후에는 sagittal saw를 이용하여 상완골두와 골편을 제거하였다.
그 다음으로 견갑골 원위골절부를 연마하고, 절골면 사이에 muscle flap을 만들어 넣어줌으로써 추후 골절면간의 충돌을 대비하였다. 마지막으로 피부 봉합 이후 마취된 상태에서 견관절의 가동범위와 염발음 여부를 확인할 후 수술을 종료하였다.
수술 후 2주차에는 여전히 좌측 전지의 파행을 보이고 있었으나 신체검사상 통증반응은 거의 없었고, 6주차에도 파행은 지속되었으나 항상 바닥에 다리를 딛고 있고, 좌측 전지로 체중을 지탱하며 전력질주도 가능한 상태로 회복되었다. 추적 관찰 중 force plate를 이용한 보행분석에서도 들쭉날쭉하던 체중 부중 정도가 고르게 변해가고, 좌측 전지의 최대 체중 부중력이 개선되었다. 그리고 stance phase와 swing phase, step length와 stride length 모두에서 각 step마다 표준편차가 감소되는 방향으로 개선되는 것을 확인할 수 있었다[그림 5].
3. 결론
견갑골 골절 환자에서 절골 성형술은 충분히 임상적으로 좋은 결과로 이어질 수 있는 것으로 보이고, 중대형견에서도 좋은 예후를 보이고 있는 것으로 보고되고 있다. 하지만 수술 이후 관절의 안정성이 저하되고, 다리 길이의 단축 또는 ROM 변화 등 견관절의 생체역학적 변화로 인해 파행 정도가 개선되는 데 장기간의 예후 관찰이 필요하다는 단점이 있다. 그럼에도 절골 성형술은 관절 고정술에 비해 수술 과정이 단순하고 특별한 기구를 필요로 하지 않으며 합병증 발생률 또한 상대적으로 적기 때문에 심각한 견관절 골절 환자에서는 관절 고정술의 좋은 대안이 될 수 있다고 생각한다.
<完>
