‘V-clamp’ 장착술이라고 부르는 Transcatheter edge-to-edge repair(TEER)은 최근 국내에 소개되어 많은 수의사뿐만 아니라 보호자의 관심을 받고 있다. Edge-to-edge mitral valve repair의 개념은 인의에서 처음 시작되었다. 1991년 Ottavio Alfieri에 의해 고안된 방법으로, 외과적으로 이첨판막(mitral leaflet)을 봉합하여 이첨판 역류량을 줄여주는 수술이다[그림 1].
이를 경피적으로 적용할 수 있는 제품인 MitraClip(Abbott)이 개발되어 현재까지 전세계적으로 널리 이용되고 있다. MitraClip 장착시술은 기존의 수술법 대신 클립으로 구성된 장치를 대퇴정맥을 통해 심방 중격을 지나 좌심방으로 접근시켜 이첨판 anterior leaflet과 posterior leaflet을 잡아주게 된다.
107명의 환자를 대상으로 한 EVEREST 임상 연구를 통해 적용 가능성이 입증되었으며, 이후에 진행된 대규모의 임상시험인 EVEREST II, COAPT 연구를 통해 심각한 이첨판 역류 환자에서 치료 효과를 나타냈다.
V-clamp(Hongyu Medical)는 MitraClip과 유사한 형태로 개에서 적용할 수 있는 클립형 교정 장치이다. 개의 이첨판 폐쇄부전증(MMVD)에 적용할 수 있도록 더 작고, 판막이 잘 잡히도록 설계되어 있다[그림 2].
MMVD stage B1으로 진단된 8마리 개를 대상으로 한 임상 연구에서 적용가능성이 확인되었다. 또한 지난 미국수의내과학회 포럼에서 콜로라도주립대에서 발표한 내용에 따르면, 총 40마리의 TEER 환자(stage B2 12마리, C 26마리, D 2마리)에서 수술 중 심각한 부작용은 없었으며, 술 후 평균 64% 역류량 감소가 관찰되었으며, 9개월 후 freedom from cardiac related mortality는 91.9% 였다. 기존의 개심술을 완전히 대체할 수 없지만, 이첨판 폐쇄부전증 환자에서 역류량을 기계적으로 줄여줄 수 있는 새로운 방법으로 현재 세계의 많은 수의사들의 관심을 받고 있다.
TEER을 통해 이첨판 폐쇄부전증 환자에서 역류량을 획기적으로 감소시키고 환자의 수명을 연장시키는데 도움을 주지만 모든 이첨판 폐쇄부전증 환자들에서 TEER을 할 수 있는 것은 아니다. 특히 판막의 변성이 매우 심하거나 late stage D 또는 atrial fibrillation이 있는 환자에서는 일반적으로 장착이 지시되지 않는다. 이첨판의 functional anatomy에 따라 수술의 위험성과 예후가 결정되게 되는데, 일반적으로 경흉부 및 경식도 심장초음파(transthoracic, transesophageal echocardiography) 검사를 통해서 정확하게 평가할 수 있다. V-clamp 장착이 불가능한 말기 심부전 환자에서는 좌심방 감압술(LA decompression) 적용이 오히려 권장될 수 있다.
TEER의 과정은 우선 전신마취 후에 좌측 심첨부(cardiac apex) 주변으로 개흉을 하여 심장의 심첨부를 노출시킨다. 노출된 심첨부를 통해 장치를 진입시킬 적절한 위치를 경식도 심초음파(transesophageal echocardiography)를 통해 확인한다. 이때 biplane mode를 이용하여 정확하게 이첨판과 수직이 되는 위치를 선정한 후 심첨부에 V-clamp sheath를 장착하게 된다[그림 3].
이때 경식도심초음파와 투시장비를 가이드로 sheath 를 좌심방까지 진입시킨 뒤 V-clamp 장치를 sheath를 통해 삽입하게 된다. 경식도 심초음파의 biplane mode와 3D mode를 이용하여 V-clamp의 upper clamp와 lower clamp를 위-아래로 이첨판(anterior leaflet과 posterior leaflet)에 장착(grasp)하게 되는데, 이때 역류가 많이 발생하는 위치로 정확하게 장착해야 한다. V-clamp 기구를 분리하기 전에 경식도 심초음파를 통해 장착 위치, 역류량 및 hemodynamic profile을 확인하게 되며, 필요에 따라서 다시 clamp를 분리한 뒤 재장착 할 수 있다. 마지막으로 장착이 잘 되었다면 V-clamp는 분리하고, sheath를 제거하여 폐흉 후 종료하게 된다. <다음호에 계속>
