슬개골 탈구 시 다양한 임상증상과 병리학적인 변화 때문에 임상에서는 촉진을 바탕으로 탈구를 4단계로 구분하는 방법이 주로 이용됩니다.
1단계에서 4단계로 갈수록 슬개골 탈구가 심해지는 것을 나타냅니다. 뒷다리 축의 길이와 관련하여 경골 조면의 외전 정도로 1~4단계를 설명하였습니다. 1단계에서는 경골 조면의 회전이 미약한 정도이나 2단계는 30도까지, 3단계는 60도까지, 4단계는 90도까지로 구분하고 있습니다. [그림 1] (Singleton 1969)
진단은 촉진을 바탕으로 하나 x-ray 영상을 참고합니다. 촉진 검사는 무릎관절을 굽히고 펴거나 경골을 내외전하며 슬개골을 탈구시키려는 시도를 통해 이루어집니다.
슬개골에 압력을 가할 경우 통증이나 염발음, drawer sign 등을 신중히 검사해야 합니다. 방사선은 골관절염과 골격변형의 정도를 측정하는데 유용하고, skyline view를 통해 대퇴 도르래의 깊이를 측정할 수 있습니다. MRI를 통한 Q-angle의 측정은 슬개골 탈구 상태를 객관적으로 표현할 수 있으며, 치료법 결정에도 정확한 답을 줄 수 있습니다.
■슬개골 탈구의 치료
수술적 교정은 이른 시기에 시행할수록 예후가 좋은데, 이는 빠른 시기에 무릎 관절의 정상적인 구조를 회복하는 것이 추가적인 골격의 형태 변화를 예방하기 때문입니다. 슬개골탈구의 증상이 있는 3개월령 이상의 환자에서 수술이 추천됩니다.
수술 후 다리를 붕대로 고정하는 것이 반드시 필요하지는 않습니다. 빠른 시일 내에 다리를 사용하는 것이 권장되지만, 수술 후 3~4 주간은 운동을 제한하는 것이 좋습니다. 만약 수술 후 3주간 체중 부중이 없다면 수중 러닝이나 펴짐-굽힘 운동 등의 물리치료가 권장됩니다.
수술 방법은 탈구의 정도, 환자의 연령, Q-angle, 골 변형의 여부에 따라 결정하는데 마취 시 탈구의 정도가 달라질 수 있기 때문에 수술 중 평가에 의해 수술방법을 달리 할 수 있습니다. 적절한 수술의 결정시기는 임상가들마다 매우 다를 수 있으나 본원에서는 성장이 덜 된 어린 개에서 조기에 슬개골 탈구를 교정해 좋은 예후를 보고 있으며, 성견에서도 단계에 따른 수술법의 가이드라인을 정해 놓고 수술함으로써 환자간 수술 성공률의 편차를 줄이고자 노력하고 있습니다.
성견에서 4단계의 슬개골탈구를 갖는 환자 중 무릎을 펼 수 없는 경우나 심각한 골 변형을 동반한 경우 치료가 적용되어도 성공률은 현저히 저하됩니다. 수술 후 환자의 예후는 골관절염의 정도와 환자의 체중에 영향을 받으며, 골관절염은 일반적으로 수술을 한 경우나 하지 않은 경우나 진행의 차이는 없는 것으로 알려져 있고, 슬개골 탈구의 정도와 상관없이 환자의 연령과 관계가 있습니다. 슬개골 탈구와 전십자인대 파열이 병발한 환자의 경우 예후는 전십자인대가 파열된 경우와 동일합니다.
■보전적 치료법
주로 아주 어린 강아지(2개월령 미만)에서 적용될 수 있는 치료법으로 강아지를 양와위로 눕힌 후 발끝이 교차된다면 이후 아주 단계가 높은 슬개골 탈구로 진행될 가능성이 높기 때문에 조기에 치료를 해주는 것이 좋습니다. 강아지를 양와위로 눕힌 후 양측 다리 끝을 손으로 잡아 굴신운동을 200회 정도 실시합니다.
수동적인 굴신운동으로 근력을 강화하고 관절이 펴지지 않는 것을 방지하며, 다리가 올바른 방향으로 자랄 수 있게 유도하여 위축되었던 근육 및 인대가 2~3주 후에는 수축력을 되찾아 정상적으로 골격이 성장할 수 있도록 도움을 줍니다.
■수술법
개의 슬개골 탈구에 관한 수술법은 연부조직에 대한 수복법과 골조직에 대한 재건법으로 크게 나눌 수 있습니다. 어린 개에서는 주로 연부조직 수복술을, 성견에서는 골조직 재건술과 연부조직 수복술을 병행하여 수술하는 것이 추천됩니다. [표 1]
1. 연부조직 수복술
- Retinacular release: 내측 지대에 걸리는 tension을 풀어주고, 외측 지대는 단축
- Imbrication of the joint capsule: 겹침 봉합을 통한 외측 관절낭의 단축
- Release of the quadriceps: 대퇴사두근에 적용되는 tension을 완화
- Imbrication of the biceps fascia: 외측의 대퇴근막을 단축시켜 대퇴사두근의 외측 이동을 유도
- Rectus femoris transposition: 대퇴직근을 외측 이동시켜 Q-angle을 줄임
2. 골조직 재건술
- Trochleoplasty: 대퇴 도르래의 깊이를 깊게 해주는 수술로 chondroplasty, wedge recession[그림 2] (2006, Saunders/Elsevier), block recession[그림 3] (2006, Saunders/Elsevier) 등이 있음.
- Tibial tuberosity transposition [그림 4](Compend Cont Educ Pract Vet 2002;24 292.): 경골 조면을 외측으로 이동시키는 수술로 플로법, 슬라이드법 등이 있음
- Distal femoral osteotomy [그림 5](2012 tobias): 골 변형이 심한 환자에 적용되는 수술로 심한 내반슬을 교정하는데 사용됨
3. 그 외의 수술법
- Anti-rotation suture: 경골의 내측변위를 막음
- 대퇴골 원위부 screw 삽입법: 내측변위된 대퇴사두근의 외측변위를 유도
<Question>
슬개골 탈구의 진단과 치료에 대한 내용이었습니다. 그렇다면 앞서 언급한 병리학적인 변화의 원인에는 어떤 것들이 있을까요?
<다음호에 계속>
참고문헌
Singleton, W. (1969). "The surgical correction of stifle deformities in the dog." Journal of Small Animal Practice 10(2): 59-69.
Veterinary Surgery Small Animal, Kare M. Tobias/Spencer A. Johnston (2012)
Small Animal Surgery 4th Edition, Theresa Welch Fossum (2013)
Current Techniques in Small Animal Surgery, 5TH Edition
