■ 목적
어깨관절에 적용하는 수술법 중에 견갑관절오목 절단수술(Glenoidectomy)에 대해 알아본다.
- Describe the technique
- Discuss complication
- Long term results
- Effective salvage procedure(than arthrodesis)
• Less invasive
• Technically less demanding
절제술은 효과적으로 치료할 수 없는 견갑상완관절의 관절고정술과 더불어 다른 수술방법 중 하나이다.
■ 서론
1. 어깨관절 질환에 대한 구분
• 대부분이 외상으로 발생
• 편측성이 많음
• 소형견에서 많이 발생
• 외부 고정을 통한 보존적인 치료의 한계
• 적극적인 정복이 추천(관절조직의 손상의 악화 및 주변연부조직의 위축이 일어나기 전)
• 상완골 머리 변위 방향에 따라
- 내측탈구 > 외측탈구 > 전방탈구 > 후방탈구
2. 해부학적 구조와 생리
어깨의 구조를 살펴보면 뼈에 기반을 두는 다른 관절과 다르게 흉측에 배열되어 존재하는 근육과 인대로 흉부몸통에 결합하고 있으며, 무거운 부중이나 강한 충격은 어깨뼈에 의해 지지되어 효율적으로 잘 흡수한다.
어깨관절은 큰 공 모양의 상완골머리와 이의 1/3 면적만을 가진 어깨관절오목, 그리고 그 주위에 있는 연골성의 관절순(glenoid labrum of scapula)만으로 이루어진 오목한 부분과 접하여 관절을 이룬다.
관절 틈새는 매우 좁고, 관절액은 1mL 이하이며, 관절은 매우 밀접하게 결합되어져 있어 관절안정성을 높인다. 또 관절의 안정성에 대해서 상완두갈래 근건 및 어깨뼈부터 일어나 근위상완골에 부착하는 근육군인 회선근건판(rotator cuff muscles/견갑오목근, 가시위근, 가시아래근, 작은원근) 등에 지지되어 이들 근육이 선택적으로 수축하여 보호하고 있다.
하지만 최근 어깨의 기능적인 운동과 안정성에 관절상완인대(glenohumeral ligament)가 중요한 역할을 하는 것으로 밝혀졌다.
탈구는 이들 구조물에 과부하가 가해지거나 근육군의 협조가 잘 이루어지지 않는 경우 이들 조직이 찢어지거나 결손되어 그 방향으로 상완골머리가 변위되어 일어난다[그림 1, 2].
• 흉측에 배열되어 존재하는 근육과 인대로 흉부몸통에 결합 → 효율적으로 잘 흡수
• 상완골 머리, 어깨관절오목, 그리고 그 주위에 있는 연골성의 관절순(glenoid labrum of scapula)만으로 이루어진 오목한 부분과 접하여 관절을 이룸
• 관절안정성이 높음(관절틈새는 매우 좁아 관절액은 1mL이하이며 관절은 매우 밀착되어 있음)
• 탈구 : 과부하 → 근육 군의 균형이 깨져 → 파열, 결손 → 상완머리골의 변위
3. 진단(신체검사)
진단 어깨관절의 탈구는 대부분 외상이 원인이기 때문에 병력의 청취는 필수적이다. 선천성 탈구의 경우 외상의 병력이나 소견이 없으며, 소형견종이나 미니어처 견종에서 발생한다. 진단은 주로 신체검사와 영상진단검사를 통해 이루어진다.
신체검사 어깨는 두개의 관절로 구성되어 있다. 하나는 어깨뼈흉부관절로 어깨뼈 내측과 흉벽을 연결한다. 두번째는 어깨관절로 어깨뼈관절오목과 상완골머리로 구성되어 있다. 이들 두 관절은 앞다리 전체를 신전 혹은 수축할 때 동시에 작용한다.
질환의 요인을 찾을 때는 이들 두 관절을 평가하는 것이 중요하다. 사람의 어깨관절과는 달리 개에서는 쇄골(clavicle)이 없기 때문에 체축(몸의 축)에 대한 뼈의 연결이 없다. 앞다리에 걸리는 힘은 모두 근육조직을 통해 앞다리에 운반된다.
외상성탈구는 어깨 부위에 받는 직접적인 외상의 결과로써 유발한다. 교통사고와 낙상이 가장 일반적인 원인이므로 머리나 경추의 손상, 흉부손상(기흉, 혈흉, 폐좌상, 늑골골절) 등의 합병증 이상 유무에 대해서도 주의해야 한다.
또한 외상성 탈구에서 어깨 견갑골의 탈구도 같이 검사하도록 한다. 어깨의 견갑골을 붙잡고 있는 앞다리 연결대근(등세모근, 마름모근, 배측톱니근)의 손상을 유의하여 진단하도록 한다.
이들 근육에 손상이 있을 경우 특별한 통증 없이 보행 시 영향을 받는 쪽의 견갑골이 위로 들리고, 심한 경우 몸무게 지탱이 불가능하게 된다[그림 3].
선천성 탈구의 경우 외상의 병력이나 소견이 없으며, 소형견종이나 미니어쳐 견종에서 발생한다.
일반적으로 파행이 처음 보이는 시기는 4개월령 이후에 보호자에 의해 발견되는 경우가 많다. 과거 보고에 의하면 3~8개월 령에서 파행을 나타내는 것으로 알려져 있다. 사진에서는 어깨 부위의 변형과 비대칭성을 관찰한다.
근육의 위축 유무를 파악하고, 가시위근(supraspinate m.)의 위축은 회선근건반(rotatorcuff muscle) 손상을 의심한다. 외측탈구에서는 다리가 내측에 회전되고, 큰결절(greater tubercle)이 정상 위치보다도 외측에서 촉진된다.
한편 내측탈구에서는 다리가 외측으로 회전되어 있어 큰결절은 정상 위치보다 내측에서 촉진된다. 만성의 선천성탈구에서 환자는 자주 파행을 나타내지만, 외상성인 경우에는 다리를 든 채(비부중성으로) 굴곡을 촉진할 수 있다.
만성적인 케이스에서는 촉진으로 가시위근, 가시아래근, 흉근의 위축을 감지할 수 있다. 상완골머리와 관절오목의 위치관계나 가동범위의 감소, 동통, 클릭음의 유무를 확인한다. 선천성 탈구의 경우는 쉽게 정복할 수 있지만, 금방 재탈구 되고 통증도 거의 없다.
외상성탈구의 경우는 경추나 상완신경총의 손상을 동반하는 경우가 있기 때문에 반드시 신경학적 검사를 실시한다.
• 병력 청취(대부분 외상의 원인, 선천성 탈구는 외상의 병력이 없음)
• 두 관절을 평가(신전, 수축)
- 어깨뼈흉부 관절 : 어깨뼈 내측과 흉벽 연결부위
- 어깨 관절 : 어깨뼈관절오목(glenoid cavity)과 상완골머리(head of humerus)로 구성
• 합병증 여부(머리, 경추, 흉부의 손상(기흉, 혈흉, 폐좌상, 늑골골절…), 견갑골의 탈구(앞다리 연결대근: 등세모근, 마름모근, 배측 톱니근))
• 어깨 부위의 변형, 비대칭성, 근육의 위축, 촉진의 위치, 관절 가동성, 동통, 염발음 <다음호에 계속>
