[임상특강] 내과①-구토 및 설사의 이해와 임상에서 쓰이는 약물의 이해
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[임상특강] 내과①-구토 및 설사의 이해와 임상에서 쓰이는 약물의 이해
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  • [ 22호] 승인 2014.10.10 10:59
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구토치료 효과적 방법은 구토 경로에 있다
 

구토와 설사는 반려동물 환자들이 병원에 오는 가장 주요한 이유이다. 물론 우리가 이러한 구토,설사, 식욕 결핍과 같은 증상들을 ‘non-specific sign’이라고 부르는 데는 이유가 있다.
엄청나게 다양한 질병들이 그 원인이 될 수 있기 때문이다. 때로는 몇 번에 그치는 정도로 끝날 수 있으나 때로는 심각하게 그리고 혹은 생명에 위협이 되는 정도로 다양하게 나타날 수 있다.
앞으로 내과 연재는 우리가 임상에서 거의 매일 사용하고 있으나, 너무 자주 사용하는 나머지 왜 사용하는지 혹은 이 약물이 효과가 있을지에 대한 의문 없이 습관처럼 사용하는 약물들에 대해 재조명하고, 가장 적절한 상황에서 적절한 환자에게 사용할 수 있도록 임상적인 정보를 제공하고자 한다.
오늘의 주 topic은 구토의 기전에 대한 이해이다.

1. 구토 중추의 이해
구토는 뇌의 구토 중추에 의해 조절되는 일련의 신경학적인 반응을 말한다.
이러한 일련의 신경학적인 반응은 뇌에서 신호를 받아 동시 다발적으로 일어나는 생리적인 반응을 포함하는데, 아래의 세 가지 현상을 포함하며, 이 현상들의 결과물로 위 내용물이 구강으로 배출되게 된다.
i. 복근의 수축
ii. 횡격막의 하강
iii. 위분문부의 열림
이러한 구토라는 반응을 만들어내는 질환은 방대하나, 구토를 일으키게 만드는 ‘pathway’ 즉, 구토를 일으키는 길은 여러 가지이며, 각각의 질병에 따른 이 ‘pathway’에 대한 파악이 이루어지면, 많은 약물들 중 보다 더 효과적으로 구토를 차단하는 약물을 선택할 수 있다<그림 1>.
구토의 각 pathway를 살펴보자. 우선 구토의 pathway나 자극원이각각 달라도, 결국은 Emetic center<그림 1-①>라고 하는 최상위 중추에서 ‘구토’라는 반응이 실제로 일어나도록 하며, 이 Emetic center를 직접적으로 자극하거나 혹은 간접적으로 신호가 전달되어 구토가 일어난다는 사실을 인지하고 다음의 전달체계를 살펴보도록 한다.
① 우선 위장관 계열에는 peripheral receptors가 존재한다<그림 1-③>. 이러한 말초 수용체는 GI tract, 복막, bile duct를 따라 존재하며, 직접적으로 emetic center를 자극할 수 있다. 여기서 생성되는 구토 신호는 아주 강하게 작용한다.
② 다음으로 수입 신경로를 따라 전달되는 경로이다<그림 1-④>. 위장관계에는 미주신경인 부교감신경과 교감신경이 존재하며, 이 신경로가 구토 중추를 자극하기도 하는데, 목에 손가락을 넣어 구토를 유발시키는 상황이 바로 이러한 종류의 구토에 해당이 되며, urogenital쪽으로 존재하는 교감신경 혹은 GI tract에 넓게 분포하는 부교감 신경의 자극 등이 구토원이 된다.
③ 다음은 잘 알려진 Chemore-ceptor trigger zone(CTZ, 혹은 CRTZ)이다<그림 1-②>.
이 부분은 뇌-혈관장벽(BBB)의 밖인 제 4 뇌실 근처에 존재하면서 혈중에 존재하는 물질들에 반응하여 구토를 일으키며, 혈행성으로 약물, 호르몬, toxin 등으로부터 신호를 받아 구토 중추에 신호를 전달한다.
신부전이나 간부전 등에 의하여 혈중에 toxin들이 존재하는 상황, 혹은 독성 성분이 되는 약물이나 독성 물질의 섭식에 의해서 유발되는 구토는 이 경로를 통해 발생하는 것이다.
④ Vestibular apparatus<그림 1-⑤>에 의한 구토는 주로 차 멀미 때 볼 수 있으며, CTZ를 거쳐서 emetic center에 구토 신호를 전달한다.
⑤ 뇌압 상승에 따른 혹은 오감을 통한 냄새나 맛에 의한 구토는 대뇌를 거쳐<그림 1-⑥> 직접적으로 emetic center에 구토 신호를 전달한다.
⑥ 마지막으로, Emetic center이다<그림 1-①>. 이 부분은 연수에 존재하면서 몸의 여러 곳에서부터 여러 pathway를 타고 전해지는 구토의 신호를 전달받아 구토라는 행위를 수출 신경을 통해 만들어 내는 최상위 기관이다.
이렇게 신호를 받은 후에 구토 중추에서 vomiting reflex를 자극하는 신호를 복부와 횡격막에 전달하여 구토라는 행위가 이루어지는 것이다.
그렇다면, 우리가 임상에서 쓰는 약물은 어떤 방식으로 구토를 차단할 수 있을까? 이 해답은 바로 각각의 경로가 사용하는 특정 수용체에 있다. 즉, 각 중추마다 존재하는 수용체의 종류와 주로 작용하는 수용체가 다르며, 각 약물은 다른 수용체를 차단한다. 그림 3을 참고하자.
이렇듯 구토는 다양한 pathway를 거치며 다양한 수용체를 통해 일어나지만, 실제로 구토의 예를 살펴보면, 상당히 복잡함을 알 수 있다.
예를 들어 파보장염에 걸린 개를 보자. 장염의 결과로 인한 위장관계의 distention 등은 직접적인 구토의 자극원이 되나, 전신적으로 발생하는 전해질의 불균형, 이차적인 세균 감염으로 인한 내독소는 간접적으로 CTZ를 거쳐 구토를 유발하는 것이다.
한편 항구토제는 대체적으로 한 가지 pathway를 차단하는 방식으로 만들어지기 때문에 구토의 관리가 생각보다 쉽지 않은 경우가 생기는 것이다.

2. 항구토제의 선택
① Maropitant citrate (Cerenia): 이 항구토제는 Neurokinin1(NK1)에 작용하여 emetic center에 주로 작용하는 약물로, NK1이 존재하는 emetic center와 CRTZ에 작용하며, 처음에는 개 전용으로 생산되었으나 이후에는 고양이에서도 사용이 확대되었다. 구토 중추라는 상위 기관에 작용하기 때문에 모든 형태의 구토에 효과가 있으나, 간 대사를 많이 거치므로,심각한 간 기능 저하 시에는 용량을 줄이거나 다른 대체 약물을 사용할 것을 권장한다.
② Metoclopramide: 이 항구토제는 주로 Dopamine(D2) 수용체에 작용하며, 주로 CTZ에 작용하여 pe-ripheral indirect signal을 차단한다.
부수적으로는 GI motility를 촉진하는 prokinetic효과가 있어 물리적인 폐색이 의심될 경우 금기이다.
이러한 prokinetic효과는 주로 위와 상부 소장에 국한되는 편이다. 고양이에서는 CTZ에 dopamine보다는 serotonin 수용체가 더 우세하기 때문에 고양이에서는 별로 효과가 없다.
따라서 고양이에서는 prokinetic효과를 보기 위해서 대체적으로 사용되며, 구토에서는 별로 선호되지 않는다.
주의할 점은 경련 환자이거나 dopamine을 투약 받는 경우에는 사용하지 말아야 하며, 이 약물은 반감기가 짧기 때문에 CRI (continuous rate infusion)으로 사용할 때, 가장 극대화된 효과를 볼 수 있다.
③ Ondansetron/Dolasetron: 강력한 항구토제로 사람과 동물에서 심각한 구토에 효과가 있으나 비싸다는 것이 단점이다. 이 항구토제는Serotonin(S3) 수용체를 차단하며,이 수용체는 CTRZ와 미주신경 말단, 위장관계의 신경 등에 존재하며, emetic center에도 약하지만 효과를 발휘한다.
특히 이 약물은 개와 고양이의 심각하고 잦은 구토(예:파보장염, 급성 췌장염, 고양이의 지방간증)를 컨트롤 하기 위해 사용하며, 투여 후 약 15분 이내에 효과를 발휘한다.
먹이는 제제와 주사 제제가 있으나 먹이는 것은 효용성 면에서 주사제에 비해 크게 떨어져 정맥으로 주사할 것을 권장하며, 천천히 주사한다.
임상가는 위의 기전을 이해하고,약물에 대한 특성을 파악하여 구토 환자의 기저 질환의 종류나 구토의 심각도에 따라 위의 약물을 단독 혹은 합제로 사용할 수 있다. 한가지 약물을 사용하고, 충분한 효과가 없을 시에도 단순히 다른 약제로의 전환보다는 병용을 통하여 다양한 pathway의 차단을 도모해 보는 것도 한가지 방법이 될 것이다.

 

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