[임상특강] 쉽게 이해하는 안과 ②-녹내장
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[임상특강] 쉽게 이해하는 안과 ②-녹내장
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  • [ 27호] 승인 2014.11.13 13:56
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Optic Neuropathy 이해와 시신경 보호 치료 알아보자
 

수의 임상에서 많은 안과 증례에서 발생하고 있는 녹내장은 우리 임상가들이 항상 고민하고 어려워하는 질환 중의 하나다.
녹내장에 의한 실명은 안과에서도 심각한 문제다. 안압의 관리를 잘 해주어도 실명이 진행되는 환축을 보면서 대부분의 원장님들이 조금 더 적극적인 치료방법을 찾아서 갈망하기도 했을 것이다.
현재 신경손상의 기전을 이해하고 그 기전에 맞추어서 임상의가 사용할 수 있는 방법에 대한 많은 연구가 이루어지고 있다.
이번 연재에서는 이러한 녹내장에 의해서 실명이 되는 병리기전을 이해하고, 현재까지 연구되고 있는 시신경 보호 약물요법에 대하여 소개하겠다. 그리하여 수의 임상에 있어서 적합한 치료 방법을 이야기 해보겠다.

녹내장이란(Glaucoma)?
녹내장이란 단일 질환이라기 보다 다양한 임상소견과 병리조직학적 소견을 보이는 여러 가지 양상으로 이루어진 질환이며, 안압상승 뿐만 아니라 다른 다양한 위험 요인으로 초래된 녹내장 특유의 시신경병증(Neuropathy)과 신경세포층의 이상, 이에 따른 시야결손, 실명 증상을 보이는 양상들의 총칭이다.
과거에는 단순한 안압의 상승으로 인한 시신경의 손상을 의미했지만 현재는 상당히 다른 여러 원인들에 의해서 신경의 손상 및 변화가 나타나는 것으로 밝혀졌다. 그러므로 더 이상 단순한 안압의 상승으로만 녹내장이 발생한다고 이야기 할 수 없다.
녹내장의 원인 및 종류는 매우 다양하고 복합적인 기전에 작용하는 경우도 많기 때문에 한가지로 요약하여 말하기는 어렵지만, 일반적인 분류 및 내원하는 환축의 대부분을 차지하는 녹내장의 종류는 다음과 같다.
눈의 방수 유출구가 점진적으로 망가져서 발생하는 개방각 녹내장과 방수 유출로가 갑작스럽게 급성으로 막혀서 발생하는 폐쇄각 녹내장 그리고 백내장이나 포도막염 등 여러 질환에 의해서 나타나는 속발성 녹내장, 선천적인 결합으로 나타나는 선천성 녹내장 등이 있다.

신경병증 진행 단계
수의 임상에 있어서도 녹내장은 실명을 유발하는 주된 원인으로써 지목된다. 현재 녹내장은 전형적인 형태 및 기능적인 문제로 나타나는 시신경병증(optic neuropathy)과 신경세포층의 손상으로 정의될 수 있다.
안압의 상승으로 인한 문제 외에도 상공막 혈류의 흐름의 이상으로 인한 허혈성 변화 그리고 세포 손상시 나타나는 여러 가지 화학물질들의 변화 그리고 세포층의 단백변성으로 인한 것 등이 문제점으로 나타나고 있다.
녹내장 치료에 있어서도 안방수의 배출을 도와주거나 안방수의 생산을 줄여주는 여러 약물들이 효과를 나타내고 있고, 신경보호약(Neuro protection)에 대한 많은 임상 연구가 수의와 인의에서 활발히 진행 중이다. 일반적인 치료단계 위의 개념으로 존재하는 신경보호약물들은 실험동물에서는 이미 효과가 입증되어 가고 있는 물질들도 있다.

시신경에 대한 손상요인
녹내장에 의한 시신경의 변화와 신경세포층의 변화는 다양한 경로로 연구되고 있다.
일차적으로 신경절 전달세포로써 Glutamate가 논의되는데, NMDA receptor 차단을 통한 시신경 보호 효과와 신경섬유층의 보호가 인정되고 있다<그림 3>. memantine이 그 주요 성분으로서 연구가 되었다. 그러나 과량의 적용이나 장기간의 연구에서는 신경독성이 보고 되어 아직 더 많은 연구가 필요하다.
또한 시신경의 단백변성과 산화작용도 녹내장에 의한 신경변화에 주요 문제점이 되고 있으며, 염증 물질의 발현이나 세포 자연사 등에 기전의 문제도 시력 손상의 원인으로 나타나고 있다.
이러한 기전을 연구하여 다양한 약물들의 투여가 시작 되었는데, 일차적으로 항산화제의 적용도 신경세포층에 도움을 준다는 연구가 나타나고 있다. 대표적인 Melatonin 제재는 망막의 세포를 보호하고 신경독성물질들에 대한 방어작용을 나타낸다고 한다. 다른 제재로는 Ginkgo Biloba 등이 도움이 된다고 보고된다.
또한 세포 자체의 문제로 시력 저하가 나타나는 기전을 연구했는데, Mitochondrial dysfunction에 관여하는 Coenzyme Q10도 세포내 ATP 생산에 관여하여 좋은 결과를 나타낸다고 보고되었다. 더불어 염증과 면역계에 관여하는 TNF-a의 투여도 Pro inflammatory cytokine의 발현을 억제하여 실험적으로 유의성 있는 다양한 결과를 나타내고 있다.
Brimonidine은 많은 실험에서 이미 신경보호 효과를 인정 받고 있는 안압 강하 물질이다<그림 5>. 안압강하를 유지하고 있는 실험군에서 유의적인 시야 결손 감소 효과를 나타내었다. 필자가 많이 처방하고 있는 약물 중 하나이다. 그러나 눈에 대한 작열감이나 알러지 등의 증상도 보고 되고 있다.

녹내장 신경보호약의 미래
 동물에서 녹내장의 치료 방법은 다양한 방법이 제시되고 있다. 일반적인 약물요법과 수술적으로 레이저나 gonio-implant 등을 적용하여 최상의 결과를 나타내려 한다.
적극적인 보호자와 수의사의 치료는 이제 새로운 영역의 치료로 방향이 달라지고 있다. 여러 방법이 있겠지만 허혈성 문제에 대한 접근이나 새로운 약의 개발, 그리고 항산화제 등이 적용되고 있으며, Stem cell의 적용도 조심스럽게 진행이 되고 있다. 이것은 완전하지는 않지만 많은 추가적인 연구는 큰 도움이 될 수 있을 것이다.
현재까지는 가장 좋은 시신경 보호방법은 올바른 녹내장 진단과 적절한 약물의 투여가 최선책이며, 정확한 정보에 의한 임상 수의사의 적극적인 진료 및 검안이 환축들에게 큰 빛이 될 것이다.

 

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