■ 수술 준비 및 과정 
첫 번째로 환자의 라인 확보와 배뇨카테터 장착을 실시한다. 수술 중 소변량이 중요한 지표 중 하나다. 삽관 이후에는 중심정맥관 및 동맥라인 확보를 실시한다. 마취 중 중심정맥압은 환자의 전부하 평가에 있어 절대적인 기준점이 된다. 기본적으로 울혈성 심부전이 있는 환자들이기에 기준점 설정을 잘 해줘야 하며, 환자가 최적의 심박출량을 유지할 수 있도록 노력한다. 술 전후 변화가 큰 지표 중 하나이며, 환자에게 투여될 수액의 종류와 용량을 중심정맥압을 보며 결정한다. 동맥라인은 수술 중 혈압 모니터링에 있어 매우 중요한 지표이며, 중심정맥관을 확보하면서 동시에 경동맥에 장착한다. 수술 중 응고가 발생하지 않게 압력백에 충분한 양의 헤파린을 넣어주는 것이 중요하다.

모니터링 준비가 끝나면 동정맥 캐뉼라 장착을 시작한다. 동맥 캐뉼라 장착은 대동맥에 이루어지며, 정맥 캐뉼라는 최대한의 혈액을 받아낼 수 있는 상황을 만들기 위해 폐동맥, 우심방, 경정맥 등의 위치를 선택하여 장착한다. 장착 이후로는 완전 보조가 가능한지 심폐 체외순환기를 작동시켜 확인한다. 체외순환기의 보조 정도는 술 후 뇌를 비롯한 장기 손상에 치명적인 영향을 미치므로 매우 중요한 사항이다. 이를 위해 일본에서는 캐뉼라 장착과 방식을 달리한다. 일본에서는 경정맥과 경동맥에 장착하며, 완전한 순환이 아닌 부분적인 순환 보조 방식을 사용한다. 심폐체외순환기가 잘 작동하면 루트 캐뉼라를 장착하고 열교환기를 이용해 체온을 30도 이하로 낮춘 뒤 심정지액을 투여한다.

심정지까지 이루어지면 좌심방을 절개하고 들어가 판막과 건삭 상태를 확인한다. 이때 수술자는 건삭파열의 위치 및 판막의 퇴행성 변화를 확인하고 적절한 수술 방법을 선택하여 이첨판막 재건술을 실시한다. 판막 기능의 수복이 완료되면 심장을 다시 뛰게 하고 체외순환기의 역할을 줄이는 weaning 과정을 거친다. weaning 과정을 마치고 폐흉이 이루어지면 모든 수술 과정이 마무리된다.

 

■ 수술 후 발생할 수 있는 합병증 및 일본과의 차이 
일본에서 보고된 가장 흔하게 발생하는 술 후 합병증은 △혈전증 △출혈 △심실중격 혈종이며 술 후 2주차까지 발생할 수 있다. 출혈의 경우 본원에서도 주요한 합병증이었다. 대부분의 경우 추가적인 처치는 필요하지 않았으나, 재수술을 통해 출혈을 교정해 주어야 하는 경우도 있었다.

혈전의 경우 일본에서 발생하는 가장 흔한 합병증으로 알려져 있으며, 정도에 따라 편측 발가락 괴사 등 비교적 가벼운 수준에서 생명을 위협하는 심각한 수준까지 발생할 수 있다고 알려져 있다. 심실중격 혈종은 드물게 발생하는 합병증이며, 수술 중 중격의 손상 혹은 멈췄던 심장이 다시 뛰면서 발생하는 충격으로 발생한다고 알려져 있다. 강한 저혈압을 동반한다면 생명에 치명적이며, 본원에서 뚜렷하게 확인된 바는 없다. 심폐체외순환기 작동 이후 발생 혹은 심화될 수 있는 폐고혈압 또한 특별히 술 후에 확인되지 않았으며, 좌방압 감소로 인한 폐고혈압의 완화가 이루어지는지 지속해서 추적 관찰 중이다.

본원에서는 일본에서 보고된 바 없는 IMHA와 같은 면역매개성 합병증이 수술 이후 확인되었다. 원인은 특발성으로 고려 중이며, 발생한 케이스에서 persistent left cranial vena cava(PLCVC)와 같은 혈관 기형이 수술 중 확인되었다. 누적 케이스를 통해 유의미한 데이터가 쌓이는지 확인이 필요한 합병증이다.

 

■ 종합적 고찰 

 

본원에서 실시한 10 증례는 ACVIM stage B2 1케이스, C 6케이스, D 3케이스, 체중은 2.19~6.5kg, 나이는 6-11세였다. 수술을 받은 10마리 중 10마리는 수술 이후 각성 및 회복, 퇴원까지 잘 이루어졌다. 다만 퇴원 이후 IMHA가 발생한 환자는 좋지 못한 예후를 가졌다.

본원에서 실시하는 대동맥 캐뉼레이션이 경동맥에 장착하는 것보다 위험성이 클 수 있으나 술 후 발생할 수 있는 장기 손상 및 순환 개선에 대한 장점이 뚜렷할 수 있음을 시사한다.

수술 후 모든 환자는 이첨판 역류의 대부분이 소실되어 생리적 수준의 MR만이 남았으며, 모든 환자들은 수술 직후 이뇨제를 단약함과 동시에 심장 리모델링이 빠르게 진행되었다. 술 후 1주-1달 정도가 지나면 더 이상 피모벤단이 필요하지 않은 경우가 대부분이었다. 또한 환자들은 술 후 3개월이 지나면서 내복약을 복용하지 않게 되었고, 3개월이 지나지 않은 환자는 내복약을 중단하는 과정에 있다.

 

일본에서는 십수년 이상 점진적으로 심장수술이 발전해 왔으며, 초창기에는 수술 이후에도 약 40%의 환자들은 지속적인 내복약 복용이 필요하였고 학술적으로 얘기하는 수술 성공률(생존 퇴원률) 또한 지금보다 낮았다. 본 센터에서 진행된 10 케이스의 결과는 일본과는 다른 방식의 심장수술이 심장병으로 고통받는 환자들에게 새로운 희망이 되어줄 수 있는 효과적이고 안전한 방식이라는 것을 시사한다. 

첫 수술을 집도한지 6개월이 지나가는 현재, 매 수술마다 깊은 고민을 통해 조금이라도 더 안전하고 효율적인 수술을 만들기 위해 정진하고 있다. 더 많은 환자들이 심장병에서 완치되어 자유로이 뛰어다니며 살아갈 수 있기를 바라며 넬동물의료센터는 앞으로도 수술 프로그램을 확장하고 기술을 개선하며, 전 세계 수의학계와 지식을 공유하고 결과를 발표할 계획이다. 

 

글. 넬동물의료센터 엄태흠 외과원장