수많은 중환자실 환자들은 질환, 외상, 시술, 수술 등으로 통증을 느낀다. 하지만 의식 장애, 마비, 기관 삽관 등으로 인하여 통증을 제대로 표현하지 못하는 경우가 흔하다.
통증은 중환자에게 참기 힘든 고통을 유발하고, 중환자에서 매우 흔하며, 심각한 정신적 또는 신체적 스트레스가 되고, 불량한 예후와 관련 있으므로 수시로 평가되고 적절하게 조절해야 한다.
통증에 의해 카테콜아민 분비, 교감신경 항진, 분해대사(catabolism)로 인한 조직 손상이 초래되고, 환자는 불안 초조해지게 된다. 따라서 중환자가 초조하고 흥분한 경우 즉각 원인을 파악하여 해결해야 한다.
이를 위해 비약물적 처치를 우선적으로 시행하는 것이 바람직하지만 많은 경우에 있어서 결국 진정제(sedative) 처방이 필요하다.
중환자실 환자의 통증 조절의 일반적인 원칙을 설명하고, 진통제의 약리학적 주요 특성을 소개하고자 한다.
통증조절과 진정 위한 치료 전략
통증은 실제적이거나 잠재적인 조직손상과 관련된 불쾌한 감각과 감정적 경험을 말한다.
중환자가 통증을 느끼는 경우는 매우 흔하다. 질병, 외상, 화상, 수술뿐만 아니라 중환자실에서 행해지는 각종 시술도 통증의 원인이 된다.
통증은 매우 주관적이기 때문에 환자가 직접 호소하지 않으면 이를 다른 사람이 파악하기 힘들다. 하지만 중환자는 의식 변화, 기계 환기, 진정제, 근이완제 등으로 자신의 통증을 적절하게 표현하지 못하는 경우가 많다.
따라서 환자의 통증 유무와 정도를 파악하기 위한 노력이 필요하며, 이를 위해 평가도구를 활용하는 것이 도움이 된다.
이에 본원에서는 Colorado State University Veterinary Medical Center에 사용하는 통증 평가차트를 국내 실정에 맞게 제작하여 canine acute pain scale <그림1>에 의거하여 객관적으로 통증 단계를 나누어 평가한다.
또한 scale에 의거하여 drug를 선택하여 사용하고 있다.
중환자에게 처방할 진통제를 선택함에 있어서 환자의 전신 상태, 약 처방이 필요한 이유, 진통 진정의 목표 수준, 약물의 특성과 부작용, 약제비용 등을 고려하게 된다.
일반적으로 중환자의 비신경병 통증을 조절하기 위한 진통제 선택에 있어서 1차 약제로 추천되는 것은 마약성진통제(opioid)의 정맥 주입이다.
여기에 비스테로이드 소염제(nonsteroidal anti-inflammatory agents), ketamine 등의 비마약성(nonopioid) 진통제를 병용하면 마약성진통제의 처방 양을 감소시키고, 그 부작용을 줄이는 효과가 있다.
■ 마약성진통제(opioid analgesics)
마약성진통제는 중환자의 급성 통증에 대해 가장 빈번하게 사용되는 진통제로서 morphine, fentanyl 등이 있다. 이 중 모르핀은 작용 지속시간이 길고, 호흡과 기침을 강력하게 억제하는 작용을 가진다.
모르핀 투여 시 히스타민 분비가 증가하여 혈관 확장, 혈압저하, 장 운동 저하가 나타날 수 있다. 모르핀의 활성대사물(active metabolites) 때문에 신부전 환자에서 진정 기간이 길어질 수 있다. Fentanyl은 모르핀에 비해 100배 더 강력한 진통 효과를 가지는 약제이다.
이는 강한 친지방성 물질이므로 작용 발현 시간이 빠르며, 반복 투여 시 약물이 체내에 축적되어 작용 시간이 연장될 수 있다.
Fentanyl은 모르핀과 달리 히스타민을 유리하지 않기 때문에 부작용인 저혈압을 덜 초래한다. 하지만 고용량의 부하용량을 빠르게 주입하면 혈압 저하가 발생할 수 있다.
<다음호에 계속>
