1. 수정체의 해부 생리
수정체는 외배엽으로부터 배발생 초기에 형성되며, 신경 외배엽에서 생긴 눈소포(optic vesicle) 위에 있는 외배엽이 두터워지고 수정체 판이 형성되면서 함몰이 일어나 수정체(lens pit)가 생기며, 눈소포가 안으로 함몰되며서 수정체 소포를 만들게 된다. 점점 외배엽에서 분리되면서 수정체 낭으로 둘러싸여진다.

수정체 적도부의 상피세포는 계속 분화하면서 형태적으로 길어지면서 새로운 수정체 섬유를 만들고, 수정체 소르비톨의 관내강을 채우면서 배아핵(embryonic nucleus)을 만든다.

수정체는 해부학적으로 수정체 전낭, 수정체 상피세포, 주변 피질부와 중심부 핵으로 구성되어 있다[그림 1].

 

2. 백내장의 발생 및 병인
외배엽 조직으로 구성되어 있는 수정체는 혈관이 없고 수정체 낭으로 둘러싸여 다른 조직과 같이 염증은 잘 발생되지 않으나 백내장의 원인은 선천성, 유전성, 노령성, 외상성 또는 포도막염이나 당뇨 등 안과적 질환의 합병증 또는 전신질환으로 합병증으로 나타난다.

백내장은 핵경화증과 달리 시력 저하 또는 실명을 일으키며, 핵, 피질, 후낭하 백내장의 원인이 된다.

수의 안과에서 백내장의 분류는 원인에 따라 유전적, 대사성, 외상성, 독성 및 눈의 발생 장에 등으로 나눌 수 있으며, 혼탁의 위치에 따라 핵성, 피질성, 앞/뒤수정체낭성 등이 있다. 대사성 백내장의 원인인 당뇨성 백내장에서는 적도 피질에 나타나는 공포는 당뇨성 백내장의 특징이다. 또한 많은 면에서 가장 타당한 백내장 분류법은 성숙 단계에 따른 분류인데, 이런 분류를 통해 혼탁 및 시각적 결함의 범위 LIU의 발병, 수술적 개입의 시기 및 예후를 판단할 수 있다.

-초기 백내장: 초기에 국소 혼탁이 있지만 수정체의 대부분은 투명하다. 따라서 시력은 영향을 받지 않고 LIU도 없다. 

이 단계에서 수술은 필요하지 않지만 수술 가능성이 있는 경우 수술 전에 망막 건강을 평가히기 위한 안저 검사를 실시해야 한다.

-미성숙 백내장: 혼탁이 더욱 광범위하며, 수정체의 대부분이 병리과정에 들어선다. 수정체의 투명도가 감소하지만 완전히 상실되지는 않는다. 이 단계에서 LIU는 최소한이거나 보이지 않는다. 백내장 수술이 적기로 적절한 술전 검사후 백내장 수술을 받을 수 있다.

-성숙 백내장: 수정체가 완저히 혼탁하다. Dazzle reflex나 PLR이 나타날 수 있지만 극소량의 빛만 망막에 도달하므로 눈은 기능적으로 실명 상태이다. 반사판 반사가 없으며, 안저를 검안경으로 검사가 불가능하고, LIU에 걸렸을 가능성이 크므로 치료 및 백내장 수술이 필요하다.

-과성숙 백내장: 일부 성숙 백내장은 과성숙으로 진행하여 상당한 단백질 분해 때문에 액화하기 시작한다. 이과정은 일반적으로 피질에서 시작하여 나중 단계에서 피질 분해가 핵의 자가용해보다 휠씬 더 빠르게 진행됨에 따라 핵으로 퍼진다. 변성된 수정체 단백질은 수정체낭을 통해 앞방으로 새어 들어가서 심한 LIU를 촉발한다. 재흡수 단계가 진행되며, 핵 잔류물은 핵이 떠 있는 우유빛 피질액에서 자유롭게 움직일 수 있거나 피질이 액화된 수정체의 바닥에 가라앉을 수 있다(morgaian).

이 단계에서 수술의 예후는 좋지 않지만 가능하 처치후 시력 회복을 위해 수술을 진행할 수 있다.

 

3. 백내장의 원인
-유전성 백내장: 많은 순종 개의 경우 유전이 가장 일반적인 백내장 원인일 것이다. toy poodle 및 minature poodle을 포함하여 7가지 품종의 백내장 유병율은 10% 이상이었다.

유전성 백내장을 갖는 것으로 입증된 20가지 개 품종 각각에서 이 질병의 특징은 일반적인 발생 연령, 수정체 내 최초 혼탁 위치 및 진행 속도에 의해 분류된다.

-선천성 백내장: 선천성 백내장은 태아기에 시작되며, 출생 시 존재하고, 동물이 나이가 들어가면서 진행이 될 수 있다[그림 2]. 많은 품종에서 선천성 백내장은 유전될수 있다. 동공막 잔존(PPM), 잔존 유리체 혈관막 잔존증(PHPVL/PHPV), 소안구증 등 이러한 유전적 질환들은 백내장을 유발하고, 시력의 장애를 일으킬 수 있다.

-당뇨성 백내장: 개의 경우 당뇨병의 가장 흔한 눈 증상은 양측성 백내장으로서 이것은 매우 단기간에 성숙될 수 있다. 따라서 급속하게 발달하는 백내장을 가진 개는 당뇨병 검사를 받을 필요가 있다. 많은 당뇨병 질환 개에서 5~6개월 이내에 백내장이 발생하였고, 약 80%가 진단으로부터 16개월 이내에 백내장이 발생하였다.

비정상적인 고혈당증은 수정체 내에서 소르비톨 경로에 들어가 알도스 환원효소에 의해 대사된다. 그러므로 당뇨성 백내장의 발생은 수정체세포에서 수정체의 소르비톨, 과당 등의 형성 및 축적을 야기하는 알도스 환원효소의 활동에 달려 있다. 이로 인한 수정체의 고삼투질 농도가 수정체 내로 액체 진입을 유도하여 초기 변화로는 적도피질을 따라 앞 및 뒤피질로 나아가는 공포형성 및 급속한 백내장 성숙이 있다.

이는 팽대성 백내장이나 수정체 파열을 야기하여 LIU를 일으킬 수 있다. 팽대성 백내장은 홍채를 앞방으로 밀어올려 홍채 각막각이 좁아져 녹내장을 일으킬 수 있다.

고양이의 경우 당뇨성 백내장은 드물다. 이는 노령의 고양이에서는 알도스 환원효소의 활성이 감소해져 있기 때문이다. 다만 당뇨성 백내장의 고양이에서 망막 혈관의 신생 등으로 망막 출혈이 일어날 수 있다.

-후천성 백내장: 후천성 백내장은 다른 눈 질병, 외상,  영양, 감영 및 중독 등 수많은 원인에 의해 발병할 수 있다.

후천성 속발성 백내장의 가장 흔한 원인은 앞포도막염이다. 염증에 의한 안방수의 변화에 따라 수정체의 투명도에 영향을 미치기 때문이다. 또한 앞포도막염은 홍채와 수정체 유착을 일으킬 수 있다. 기타 외상에 의한 수정체의 파열은 백내장의 원인이 될 수 있다. 따라서 수정체 파열 시 부위가 1.5mm 이상이면 수술을 필요로 할 수 있다. 

-영양성 백내장: 어린 동물에게 부적절한 모유 대체식을 먹였을 때 발생한다. 대부분의 영양성 백내장은 시력에 매우 적은 영향을 끼치며, 수술을 실시할 필요가 없다. 혼탁은 적도 및 뒤수정체낭 밑 부위에 위치한다.

-노년 백내장: 노년성 백내장은 노화의 과정이며, 이 병변에는 짙은 핵 경화증 형성이 선행하는 경우가 빈번하다. 핵에서 피질 적도로 불투명한 줄무늬가 바퀴살처럼 뻗는다. 혼탁화가 진행되면서 전체 수정체로 진행되어 성숙 백내장으로 진행되나 노년 백내장의 진행은 느리다. 

연구에 의하면 절반의 동물이 백내장에 걸리는 나이는 개의 경후 9.4세, 고양이의 경우 12.7세에 발생하였다고 보고하고 있다.                                  

| 백내장 수술 전 평가 및 백내장 수술

환자의 전신적 건강 상태를 파악해야 한다. 특히 치주질환 등은 수술 전 미리 관리한다. 보통 수술의 적기로 미성숙 단계에서 추천된다. LIU의 발생이 수술 예후에 영향을 미칠 것이므로 성숙단계 도달 전에 수술을 실시하면 수술적 기술적으로 수술 성공률을 높일 수 있다.
백내장에 진행에 따른 망막의 검사가 어렵기 때문에  ERG를 통한 망막기능 검사를 실시하여 평가해야 한다. 특히 유전적 소인이 있으면 품종에서는 망막의 기능 검사는 반드시 진행되어야 한다.

수술 전 및 수술 후 기간에 국소 약제를 자주 투여해야 하므로 환자가 집중적인 치료를 잘 받아들일 수 있어야 한다. 수술 후 치료는 매우 중요하며, 이는 환자의 선택에 있어서 가장 중요한 부분이다.

백내장의 수술에는 편측 또는 양측을 환자의 상태에 따라 선택하여 진행할 수 있으며, 수술법으로는 낭내 적출술·낭외 적출술, 수정체 유화 흡입술로 나눌 수 있다.

-낭내 적출술(intracapsular extraction): 수정체 낭을 열거나 찢지 않고 수정체 전부를 제거하는 것을 말하고, 이 방법은 섬모체대의 파열에 의한 탈구된 수정체의 제거에 국한된다. 수술 중에 낭이 열리지 않기 때문에 수정체의 단백 유출은 없으나 각막의 광범위한 절개 및 앞방에서 수정체를 분리하기 때문에 속발성 망막 박리 및 녹내장 가능성이 있다. 수정체 제거 후 가능하다면 일부 환자에서 sulcus lens를 삽입할 수 있다.

-낭외 적출술(Extracapsular extraction): 낭외 적출술에서는 각막 가장자리에 폭 넓은 절개를 하고, 앞수정체낭, 핵 및 피질을 적출한 다음에 세척으로 잔여 수정체 입자를 제거한다. 유리체에 붙어 있는 뒤수정체낭은 제거하지 않고 남겨 둔다.

-수정체 유화 흡입술(phacoemulsification): 각막 가장자리에 작은 절개를 내고 전낭절개를 실시하고, 그 창을 이용하여 phaco를 이용해서 수정체를 깨서 그 파편을 관류 및 흡입을 통해 제거한다. 수정체 유화 흡입술은 낭외 적출술보다 각막 가장자리 절개 크기가 작아서 수술 및 치유가 더 신속하기 때문에 대부분의 백내장 수술은 수정체 유화 흡입술로 대체 되었다.

-인공 수정체 이식: 수정체 적출 수술 후 환자는 수정체의 굴절력 상실로 심한 원시가 된다. 이를 보완하기 위해서 1980년대 이후 수의 안과에서는 IOL을 이식하기 시작했다. 인공 수정체 이식은 수술 후 시력을 크게 향상시켰다. 이후 접이식 IOL의 도입으로 최소 절개를 통한 삽입이 이루어져 수술 후 시력 회복과 치유가 더 좋아졌다.

4. 수술 후 관리 및 예후
수술 중 전낭 절개의 실폐나 후낭의 파열로 인한 휴유증으로 인해서 인공수정체 삽입이 어려운 경우가 발생하거나 수정체 파편이 안구 후방으로 떨어져 수정체 유화 흡입술에 어려움을 겪을 수도 있으며, 초자제의 전안방내 진입으로 인한 속발성 녹내장의 가능성이 높아진다. 추가적인 합병증으로는 축동, 안구내 출혈, 각막내피손상 등을 보일 수 있다.

백내장의 수술은 반드시 LIU를 야기한다 LIU의 치료시에는 적극적인 관리를 통해 시력의 손상을 예방하고, 이후 발생할 수 있는 녹내장의 발생을 줄일 수 있다. 수술 후 가장 흔한 합병증은 후낭 혼탁(posterior capsule opacification,PCO)이다. 이 혼탁은 수술 후 수정체 낭에 남은 수정체 상피세포기원으로 생각된다. 상피세포가 증식하고, 뒷수정체 낭으로 이동하여 두터워지고 혼탁을 일으킨다. 이 현상은 백내장 수술을 진행한 개의 60~100% 발생하는데 어린 동물에서 더 잘 발생한다.

이번 자료는 백내장 수술을 진행한지 6개월 이상된 환자 65마리의 73안의 결과다. 환자의 품종, 연령은 다음과 같았다[표 2]. 

위와 같이 대부분 소형의 노령견에서 백내장의 진행을 보였지만 일부 품종에서는 유전적인 이유로 인한 발생으로 조기에 발생하는 경향을 보였다. 백내장의 발생 원인으로는  당뇨성, 노령성, 유전성의 소인이 일반적이었다[표 3].

당뇨환자는 당뇨 발생 6~12개월 사이에 백내장 발생이 많이 나타난다는 연구 결과에 따라서 관리하는 당뇨 환자는 반드시 안과 체크를 하길 권한다. 또한 안과 외에 비장 종양, 기도 협착, 방광 결석, 담낭 점액종, 아토피성 피부염, 심부전, 내분비 질환 등 노령성 질환을 가지고 있는 경우가 대부분이었다.

자궁 축농증과 같은 전신적 질환을 앓고 난 이후 수개월 내 갑작스런 백내장 유발을 보인 케이스도 있었다. 수술 전 환자가 가지고 있는 합병증으로는 정도의 차이는 있으나 포도막염을 많은 환자들이 가지고 있었으며, 그 외 초자체 변성, 홍채 유착, 녹내장, 각막 혼탁 및 렌즈 부분 탈구 등을 보였다[표 4].

수술 전 종합검사를 통해서 환자의 전체적인 건강 상태 및 수술 가능 유무를 파악한다. 이미 백내장 외에 녹내장이나 각막 내피변성증, 심한 안구 건조증, 기타 ERG상에서 시력 회복이 어려워 보이는 경우는 수술을 진행하지 않고 있다.

수술이 가능한 경우는 수술 전 안약 관리를 통해서 충분한 산동을 유지할 수 있도록 하고, 수술 당일 오전에 내원하여 오후 수술 전까지 항생제 처치, 산동제 및 수화를 실시한다. 수술 후 1~2일 입원 처치를 통해 술후 발생 가능한 합병증에 대한 관리를 진행한다[표 5].

수술 후 2주 이내에 일반적으로 PCO가 확인 되었으며, 포도막염 및 각막변성을 보이는 경우도 있었다. 수술 후 3케이스에서 고안압을 보였으나 안약 처치 후 정상 유지 되었고, 8년령의 보스텐테리어에서 수술 1년 후 결막 충혈 및 전안방 출혈로 내원환자에서 녹내장과 망막 박리가 확인되어 시력을 상실하였다.

짧은 기간의 추적 검사이기에 높은 성공률을 보이는 것 같으며, 더 오랜 기간 추적 검사를 한 논문을 참고하면 좀 더 다른 경과를 보이는 것으로 보인다.