<지난호에 이어>
증례 3 5년령의 중성화 암컷 페르시안 친칠라 종의 고양이로 본원에서 우측 요관결석으로 인한 수신증으로 우측 신장 절제술을 받았던 환자로 혈뇨 증상으로 내원하였습니다.
내원 당시 신체검사 및 혈액학적 검사에서 특이사항 없었습니다. 영상 검사 상 좌신 신우 확장 및 근위 1/3지점의 요관 확장 및 요관 주변부 지방의 에코 증가, 신장결석과 요관결석이 확인 되었습니다.
요 검사에서 요 비중은 1.050 이상, 다수의 WBC와 RBC, calcium oxalate 결정이 보였습니다. 이후 요 배양 검사에서 음성 확인 하였습니다. 수액처치 및 Mannitol 0.5g/kg, Tamsulosin 0.005mg/kg 처치 2일 후 신우 및 요관 확장 감소 확인되어 Tamsulosin 0.005mg/kg BID 처방 후 퇴원 하였습니다. 7일 후 재검 시 요관결석은 비슷한 위치에서 확인되나 신우 및 요관 확장은 개선 되었습니다.
임상증상 보이지 않아 Tamsulosin 0.005mg/kg SID 처방 후 1개월 후에도 신우 확장은 보이지 않으며, 요관결석 및 요관 확장 정도 유의적인 변화 없었습니다.
3개월 후 간헐적 혈뇨 증상으로 내원하여 진행된 영상검사 상 원위부 요관의 경도의 확장 및 요관결석의 요관방광이행부(ureterovesicle junction)로의 이동이 확인되었습니다. 현재 방광으로의 결석 이동은 아직 확인되지 않았으며, 신우, 요관 확장 유의적이지 않아 지속적으로 약물 처방 중입니다.
■ 고찰
요관은 신장의 신우에서 방광으로 요를 이동하는 섬유근성 관으로 정상 직경은 수액으로 인한 이뇨효과를 고려하더라도 개에서는 2.7mm 미만이며, 고양이에서는 0.3~0.4mm로 아주 작은 결석 또는 blood clot만으로도 폐색이 일어날 수 있다.
요관의 신경분포는 교감신경과 부교감신경 모두 분포하지만, 교감신경이 요관의 수축에 주로 관여하고 있으며, 일부 연구를 통해 개의 요관에서 alpha-1, alpha-2와 beta-adrenoreceptor와 muscarinic cholinergic receptor과 확인되었고, 그 중 alpha-1-adrenorecepter 분포가 가장 크다고 알려져 있다.
정상적인 상황에서 요관의 연동운동은 신경분포에 의해서가 아닌 요관으로 요의 진입과 함께 근유래의 전기적 자극이 평활근을 따라 전도되면서 발생하게 되나 요관폐색이 발생하게 되면 교감신경 유래의 연축성 수축(spasmodic contraction)이 발생하게 되며, 국소적인 염증과 부종으로 인해 물리적인 폐색이 더욱 악화되게 된다.
Tamsulosin 같은 alpha-1-adrenergic antagonist의 사용은 요관의 기저 긴장도 및 수축을 감소시켜 물리적인 폐색의 감소를 기대해 볼 수 있으며, 크기가 작은 결석의 경우 자연배출을 유도하는 보조적 치료로써 인의에서도 다양한 연구를 통해 약물적 배출 치료의 효능에 대한 검증이 진행되고 있다.
다만 요관결석의 약물적 배출 치료는 최대 72시간 내 환자가 안정이 되지 않고 신장 기능의 저하가 확인된다면 수술적 제거와 같은 다음 단계의 접근이 필요하다.
<증례 1>의 환축은 일시적인 질소혈증이 발생하였으나 수액처치 후 개선 되었으며, 신장 기능의 저하가 예상되지 않는 수준에서의 신우 및 요관의 결석 근위부 확장도 개선된 점이 침습적인 방법으로 직접적인 결석의 제거를 고려하지 않은 요인이며, Tamsulosin 외 다른 보조적인 처치 없이 결석의 자연배출이 유도된 사례이다.
<증례 2>의 환축은 결과적인 요관결석의 배출은 유도되지 않았으나 보호자분의 요청에 의해 지속적인 수액 및 mannitol 등 Tamsulosin과 병행할 수 있는 처치의 적용이 제한된 상황으로 임상적으로 질소혈증의 개선에 대해 post-renal 요인에 대한 고찰이 필요한 증례이다.
앞서 언급한 것과 같이 요관결석으로 인한 intraluminal obstruction이 발생한 상황에서 요관의 염증과 부종, 연축 등의 감소는 물리적 폐색의 개선으로 이어질 수 있고, 본 증례에 사용된 Prednisolone과 Tamsulosin은 혈액학적 검사 결과에 긍정적인 요인으로 작용했음을 유추해 볼 수 있다.
다만 본 증례의 환축의 경우 신우와 요관의 확장의 개선이 확인되지 않았고, 다수의 요관결석이 요관 내벽과의 유착 가능성도 의심해 볼 수 있어 이와 같은 케이스에서 Tamsulosin은 다른 보존적 치료와 비교하였을 때 약물적 배출 치료로써 첫번째 선택으로의 효용은 신중한 판단이 필요하다고 생각된다.
<증례 3>의 경우 아직 진행 중인 상황이나 이 증례와 같이 하나의 신장만 남은 환축이 결석의 용해처치 또한 불가능하며, 신우와 요관 확장이 확인된 상황에서 다른 침습적인 방법은 임상적으로 매우 힘든 선택이라고 생각한다.
본 증례에서는 혈액학적 이상은 관찰되지 않았으나 혈뇨의 원인으로 요관결석 및 요관염의 가능성도 배제할 수 없는 상황이었으며, 신우와 요관의 확장은 단시간내 개선 되었으나 지속적인 결석으로 인한 자극이 추후 요관협착 발생 가능성도 있다고 판단되어 결석의 제거가 필요한 상황에서 우선적으로 약물적 배출 치료를 시도 하였으나 완전 배출은 유도되지 않고 원위부로의 이동 및 부분 폐색만 진행된 사례이다.
■ 결론
이상의 증례를 통해 요관결석 환자에 대한 약물적 배출 치료는 환자의 상태와 치료 결과 또한 예측할 수 없는 부분이 많아 보호자와의 충분한 의사소통이 필요하며, 신중한 판단이 필요하다고 본다.
다만 요관결석의 수술적 제거법의 perioperative mortality rate와 postoperative complication rate가 낮지 않은 점을 고려할 때 본 증례에서도 성공적인 사례가 있는 바, 결석의 크기와 신장 기능의 영향이 크지 않고, 일부 제한된 상황에서의 수술적 제거에 앞선 Tamsulosin(개: 0.01-0.02 mg/kg q12-24h, 고양이: 0.004-0.006 mg/kg q12-24h)의 사용은 그 의미가 있다고 볼 수 있다. <完>
